医院
陈海雄杜勇兴
患者男，43岁，因反复胸闷2年，胸痛3天入院。
现病史：患者缘于2年前无明显反复出现活动后胸闷胀不适，休息后胸闷可缓解。心前区闷胀感不向他处放射，多于运动时发作，休息3-4分钟后可缓解。上述症状反复发作，未予重视。3天前无明显诱因上述症状加重，并出现心前区疼痛。急诊拟“胸痛查因：心绞痛？”收入我院。起病以来，患者无其他不适，二便正常，精神、胃纳一般，体重无明显变化。
既往史：曾在外院行冠脉血管造影，提示：左冠状动脉前降支中段与第二对角支分叉处约99%狭窄，第一对角支开口约90%狭窄，近中段多发侧枝循环形成，供血至右冠范围；回旋支远段闭塞。右冠状动脉近段陈旧性闭塞，邻近多发侧枝循环形成。当时已行回旋支中段/前降支远段PCI术后并放置支架。既往诊断“高尿酸血症，痛风性关节炎”，具体治疗不详。
个人史：吸烟20年，每日5-10支。饮酒20，每周3-4次，每次约半斤，已戒酒4年。
婚育史、家族史无特殊。
实验室检查
血常规：
白细胞7.6×/L
中性粒细胞4.56×/L
心肌酶学及肌钙蛋白：
肌酸激酶U/L?
α-羟丁酸脱氢酶U/L?
肌酸激酶同工酶13U/L
高敏肌钙蛋白T0.ug/L?
1.常规T1WI及T2WI压脂序列
2.电影序列
采用TureFISP序列行电影序列扫描。TR40ms，TE1.1ms，层厚6mm，翻转角70°，矩阵×，FOVmm×mm
3.（静息）首过灌注及延迟扫描
使用高压注射器经肘静脉打药，造影剂使用加乐显，冲管使用生理盐水。（静息）首过灌注：造影剂用量0.1mol/kg，速率3ml/s；生理盐水用量30mL，速率2ml/s首过灌注后马上追加等量的造影剂及生理盐水，其中造影剂速率为1ml/s，生理盐水速率为2ml/s。10-15分钟后，根据TI-Scout序列得出的最佳TI时间，扫描相同的长轴和短轴的LGE图像（反转时间-ms），个体化调整至正常无强化心肌信号为0。PSIR序列参数：TR8.6ms，TE3.4ms，层厚1.7mm，翻转角20°，层间隔0-1mm，矩阵×，FOVmm×mm。
影像所见
T1WI（上行）及T2WI压脂（下行）
心脏电影及心功能分析
动态增强扫描（图片）
动态增强扫描（动画）
延迟扫描
心功能分析显示，患者左心室射血功能下降(LVEF约28%)，左心室稍扩大，室壁运动普遍减弱。动态增强扫描（静息）可见左室前壁、侧壁心内膜下的灌注缺损区，延迟扫描可发现左室心肌瘢痕形成，主要分布于左室前壁及侧壁，左室下壁亦可见累及。
结合既往的DSA结果，考虑（左室前降支、回旋支供血区）心肌梗塞伴瘢痕形成。
DSA检查结果
随后患者行DSA检查，示：前降支近中段原支架通畅，支架前（近心侧）狭窄约40%，第1，2对角支纤细，局部狭窄约90%-95%；回旋支原支架通畅，中段（OM1、OM2之间的旋支主干）狭窄约70%，第1，2钝缘支狭窄约80%-90%。右冠状动脉近中段陈旧性闭塞，近段邻近侧枝循环形成。
本例患者既往有心肌梗死并植入支架的病史，结合磁共振的电影序列、动态灌注扫描及延迟扫描，容易作出缺血性心脏病的诊断。
值得注意的是，本例患者有长期饮酒史，故须与酒精性心脏病作鉴别；此外，心脏电影及心功能分析提示左心扩大，左室收缩功能减退，因此也需要和扩张型心肌病作鉴别。
扩张型心肌病
扩张型心肌病（Dialatedcardiomyopathy,DCM）是一种原因未完全阐明的原发性心肌疾病。本病的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多见。病情呈进行性加重，死亡可发生于疾病的任何阶段。
有文献指出，缺血性心脏病与扩张型心肌病磁共振的病灶强化形态及病灶分布有一定差别，可资鉴别。
病灶强化的形态：缺血性心脏病组延迟强化主要为心内膜下强化及透壁性强化，而扩张型心肌病组延迟强化表现为不典型部位强化（肌壁间、片状、弥漫性），且多数患者未见延迟强化。
病灶分布：典型的缺血性心脏病表现为沿冠状动脉血管走行供血区的透壁性或心内膜下的延迟强化（灵敏度达到89%，特异度达到98.5%），而扩张型心肌病病灶分布无明显沿血管供血区分布的特点。
酒精性心肌病
酒精性心肌病（alcoholiccardiomyopathy，ACM）是指长期大量酒精摄入所导致的以心脏扩大、心律失常和充血性心力衰竭为特征的心肌病变。年世界卫生组织及国际心脏病学会联合会（WHO/ISFC）工作组关于心肌病的定义和分类的报道中将ACM列为特异性心肌病中的过敏性和中*反应所致的心肌病。
酒精性心肌病的影像学不具有明显的特征性，诊断主要依赖临床病史（长期大量喝酒）。
因酒精对心肌的慢性*性损伤，可引起心肌变性、纤维化，导致心肌收缩力的减低，影像学检查（磁共振，超声）可发现这一改变。CMR增强扫描后，部分酒精性心肌病患者的心肌可出延迟强化（LGE），LGE是出现心力衰竭症状的ACM患者不良心脏事件的强预测因子。
此外，文献指出，酒精性心肌病患者予以强制戒酒或药物治疗后，心功能可有一定的恢复，可用于鉴别。
医院影像诊断科，是顺德区内历史最久、人员最多、设备最全面的影像诊断科室。
自年开始开展放射诊断工作，到目前年，我科在用MSCT3台，MRI2台，DSA2台，DR10台，乳腺钼靶2台，胃肠机2台。是顺德卫计局重点专科，顺德区放射影像专业质量控制中心挂靠点，顺德唯一一家国家级放射住院医师规范化培训基地。
近几年来，科室紧密围绕“抓业务、强管理、促发展”九字方针，在原薄弱的基础上埋头苦干、与时俱进，到年成为亿元科室。
陈海雄，放射诊断副主任医师，硕士，“佛山市杰出医学青年人才”；从事临床工作十几年，积累了丰富的医学影像诊断经验。医院进修学习。负责和参与了多个科研课题，并在国内医学核心期刊及SCI期刊发表多篇学术论文。
本病例结合临床症状、病史及实验室检查，对心肌梗死诊断已比较明确。而CMR检查有以下作用：
根据不同的心肌损伤表现，对心肌梗死病因（冠状动脉阻塞）提供有力的影像依据。不同病因引起不同的心肌损伤表现，如下图所示。
典型缺血型瘢痕（白色箭头上层）从心内膜延伸至心外膜（非透壁瘢痕与透壁瘢痕）非缺血型瘢痕（白色箭头下层）可见于心外膜、中层或右心室的插入点。
利用CMR多参数、多序列成像的特点，评价心肌梗死后心脏结构、功能和组织特性（包括梗死面积、心肌水肿、微循环阻塞、心肌出血、左心室射血分数等），对患者进行风险分层和实施最合适的治疗策略意义重大。
左室射血分数（EF）以及LGE的强化范围对心衰患者无症状生存率的影响。ROC曲线提示，EF值（临界值为30%）越小、LGE强化范围（临界值为4.4%）越大，患者的远期无症状生存率越低。
参考文献
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长按