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Coumel定律
郭继鸿
医院
一、Coumel定律
Coumel定律又称Coumel-Slama定律,由Coumel于年首先提出而得名。
Coumel定律认为:
预激综合征病人不论旁道位于左侧还是右侧,常发生顺向型房室折返性心动过速,心动过速的折返路径中房室结传导为前传支,旁道为室房间的逆传支,心房、心室均参加折返。2.顺向型房室折返性心动过速发生时,心室除极顺序正常,因此QRS波群时限0.11秒,属于窄QRS波群的心动过速。心动过速发作时合并功能性束支阻滞时,激动沿未发生阻滞的束支下传,心室除极顺序异常,QRS波群0.12秒,属于宽QRS波群的心动过速,分别出现完全性左束支或完全性右束支阻滞的心电图图形。3.当预激综合征的旁道所在部位的同侧束支在心动过速时发生功能性束支阻滞时,心动过速的周期长度(R-R间期)比不合并束支阻滞的心动过速周期长度延长35ms以上(图1-2)
4.当预激综合征的旁道所在部位的对侧束支在心动过速时发生功能性束支阻滞时,心动过速的周期长度与不合并束支阻滞时的心动周期长度相比没有改变(图3)。
5.顺向性房室折返性心动过速的心动周期可以看成两个间期之和:(1)A-V间期:代表房内传导时间与房室传导系统传导时间之和,即前向传导时间;(2)V-A间期:代表室内传导时间与旁道逆传时间之和。体表心电图中,由于逆P常融在ST段及T波中不好辨认,因而不同情况下A-V间期与V-A间期的变化不易观察和测定。但心内电图的记录则一目了然,则伴有旁道同侧束支阻滞的心动过速发作时,明显变化的是V-A间期,而A-V间期基本不变(图4)。在图4A中,心动过速周期ms,EAA(EarlyAtrialActivation)出现在CS12导联,心房逆向激动明显左偏,证实为左侧旁道。图4B中,心动过速合并左束支传导阻滞(束支阻滞出现在旁道的同侧),心动周期延长40ms(大于35ms),变为ms。测量结果标明在HBE导联。可以看出,A、B两图中A-V间期均为ms,没有变化;而变化的是V-A间期,从A图的ms变为B图的ms。评实Coumel定律的本质是旁道伴同侧束支阻滞时,心动过速周期的延长是V-A间期延长的结果。
6.旁道伴同侧束支阻滞时,心动过速周期延长的原因是V-A间期的延长,而V-A间期是心室内传导时间及旁道逆传时间之和,心动过速合并束支阻滞与不合并束支阻滞相比,旁道逆传时间没有变化,只是心动过速的折返环在心室肌内的径路明显变长,传导时间因而延长,因此V-A间期延长的本质是室内传导时间延长表现为QRS波的增宽。
图5进一步说明了V-A间期延长的本质是室内传导时间延长所致。图5A中的折返环路变化为图5B中的折返环路时,室内传导径路明显延长,从其心电图可以看出,心动过速发生时,QRS终点到逆P的间期没有变化,只是B图中室内传导时间(QRS波时限)明显延长。如果测定两个不同的心动周期中QRS终点到下一个QRS起点间的间期,结果应当相等,经图4及图5的测量可证实这一结论。
7.小结:Coumel定律认为预激综合征患者旁道位于游离壁时,当对侧束支在心动过速发生后出现功能性阻滞时,其心动周期的延长量(与无束支阻滞的心动过速的周期相比)将超过35ms,心动周期延长的本质为折返在室内传导时间的延长。旁道对侧束支阻滞时,折返环路没有变化,因此尽管QRS波群由窄变宽或由宽变窄,但心动周期的长度不变(图3、图6)
二、Coumel定律在心电图及电生理检查中的价值
1.预激旁道心电图的定位诊断:心电图对显性预激的旁道位置有较大的定位意义,但对隐匿性旁道却“无能为力”。当隐匿性预激患者心动过速发生后出现两种心室图形(正常QRS波群及束支阻滞的QRS波群)并且心动周期相差值超过35ms时,则可以确定该患者室上速的机制为预激综合征引起,进一步还可根据Coumel定律为隐匿性旁道定位。当心动周期长度没有变化时,不能确定室上速发生的机制是旁道还是房屋结双径路。
2.预激综合征患者心动过速发生机制中的判定作用:预激综合征可以存在双旁道,或同时合并房室结双径路,当心动过速出现不同图形时,应用Coumel定律可以对心动过速是单机制还是多机制有进一步明确诊断的价值(图7)。
图7在A条中已提示患者有左侧旁道,在B条中S2诱发了心动过速,并呈左束支阻滞及无阻滞两种图形,经测量右束支阻滞时心动周期无变化,也提示旁道在左侧,进一步确定该患者可能只存在一条旁道。3.心内电生理及射频消融术中作用:在心脏电生理检查及射频消融术中,熟练地应用Coumel定律对心动过速的发生机制,旁道的定位有较大帮助。以图6为例,根据心内电图标测似乎EAA位于CS,旁道位于左侧,但根据Coumel定律判断旁道可能位于右侧,经过大头电极导管在三尖瓣环的进一步标测证实旁道位于右后侧壁处,并被成功地打断。总之,Coumel定律是一个重要的心电学中的定律,在临床心电图及电生理检查中有较大的应用价值。
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