会诊病例：脓*血症
申请科室：重症监护病区
会诊时间：-01-10
参加科室：脾胃科、外科、脑病一科、内分泌科、心血管科、营养科、检验科、放射科、医务科及ICU全体医护人员。
师彩云住院医师汇报病历
病历资料：患者李某某，男，68岁，已婚，汉族，退休，系魏县回隆镇孔大汪村人。主因腹部不适10余天，头晕、双下肢乏力2小时于年1月7日门诊以“中风”收治入院。
现病史：患者缘于10余天前出现腹泻，1医院查全腹CT：胆囊炎；结肠多发小憩室，未治疗。入院前2小时无明显诱因出现头晕、双下肢乏力，伴周身颤抖，无口角流涎，无视物旋转，无头痛抽搐，无恶心呕吐，无意识障碍，现为求进一步治疗而入院。遂以“中风”收治入院。现主症：精神不振，头晕、双下肢乏力，腹胀纳差、夜寐安，小便不利，大便干结，体重无明显变化。
病情变化：患者于入院后2小时突发发热、血压偏低，心率、呼吸偏快。化验检查如下：血常规：中性粒细胞比率91.9%↑；C反应蛋白.33mg/L↑，B型钠尿肽前体.0pg/ml↑；心肌酶：肌红蛋白ug/L↑；肾功能：血肌酐.0umol/L↑，尿酸.5umol/L↑；新冠肺炎核酸检测阴性；由脑病一科转至ICU进一步治疗。
既往史：甲状腺功能亢进病史20余年，经口服药物治疗，目前甲状腺功能正常；高血压病史20年，最高/mmHg，口服“硝苯地平缓释片20mg1/日”，血压控制尚可；脑梗死病史12年，遗留右下肢乏力，平素行走拖曳，再次脑梗死10年，遗留右上肢乏力、言语欠清晰，平素间断口服“阿司匹林0.1g1/日、阿托伐他汀钙20mg1/日”治疗；腰椎病、颈椎病10余年；心律失常病史10余年；直肠息肉术后6年；左膝关节半月板损伤病史5年；前列腺增生病史1年；发现糖尿病、双侧颈内动脉狭窄病史2月，未服药治疗；否认肝炎、结核等传染病史。
查体：T38.5℃P次/分R20次/分BP90/60mmHg神志清晰，精神不振，查体欠合作。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率次/分，律不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹压痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。
辅助检查：
颅脑及胸部CT示（-01-08）：1.脑内多发腔隙性梗塞、软化灶。脑白质变性。脑萎缩。必要时MRI检查。2.左肺上叶舌段纤维灶。双侧胸膜局限肥厚伴钙化。心影稍大。冠脉钙化。动脉粥样硬化。附见：胸椎多发高密度影，骨岛？建议复查。甲状腺左叶低密度灶，腺瘤？请结合超声检查。
心脏彩超示：二、三尖瓣返流（轻度），主动脉瓣返流（轻度），左室舒张功能异常。
腹部平片示：腹部未见明显异常。
肝胆胰脾彩超示：脂肪肝，胆囊体积增大伴胆囊壁稍厚，胰、脾目前未见明显占位性病变。
泌尿系彩超示：膀胱炎性改变，双肾目前未见明显占位性病变。
治疗：转入我科后立即给予美罗培南抗感染、补液、升压、呼吸机辅助呼吸等综合治疗。并请外科医师会诊后给予行经皮肝胆道穿刺引流术。患者目前病情较重，治疗效果欠佳，特申请多学科会诊。
目前诊断：
1.脓*血症
2.Ⅱ呼吸衰竭
3.急性化脓性胆囊炎
4.心力衰竭
5.心律失常频发性室上性期前收缩心房颤动
6.膀胱炎
7.脑梗死后遗症
8.高血压病3级极高危
9.2型糖尿病
10.颈内动脉狭窄
11.前列腺增生
12.颈椎病
13.腰椎病
14.电解质紊乱低钾血症
会诊目的：
1.请放射科解读腹部CT，从影像学方面查找感染病灶；
2.请检验科指导相关感染指标；
3.请外科评估患者感染灶及指导下一步治疗方案；
4.请心内科指导患者出现心律失常的原因；
5.请脑病一科针对患者出现意识模糊评估是否存在脑血管风险；
6.请内分泌科指导甲状腺及糖尿病治疗用药；
7.请营养科针对患者目前状态给予营养指导；
8.请脾胃科分析该患者感染原因及指导中医辨证治疗。
高梅娟主治医师（放射科副主任）：根据患者腹部CT（1-06）结果提示胆囊炎，胆囊炎可分为三期：1.急性单纯性胆囊炎：由于胆囊管梗阻，粘膜水肿、充血、胆囊内渗出增加，胆囊肿大；2.化脓性胆囊炎：如炎症波及胆囊全层，胆囊内充满脓液，浆膜面以有脓性纤维素性渗出；3.坏疽性胆囊炎：胆囊管梗阻未解除，胆囊内压继续升高，胆囊壁血供障碍，缺血坏死。该患者未发现明显胆囊结石，肠管扩张，不除外化脓性胆囊炎，待患者病情稳定后复查腹部CT。
张凤兰副主任检验技师（检验科主任）：降钙素原（PCT）是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓*症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病*感染时PCT不会升高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性不会导致其升高。细菌内*素在诱导过程中担任了至关重要的作用。PCT反映了全身炎症反应的活跃程度。影响PCT水平的因素包括被感染器官的大小、类型、细菌的种类。PCT水平的升高出现在严重休克、SIRS、MODS，从肠道释放细胞因子或细菌移位可能引起诱导。需对降钙素原、血培养、C反应多次重复进行化验，明确感染源。根据目前化验结果，考虑该患者目前存在细菌感染。
李伟副主任医师（外科主任）：降钙素原（PCT）是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓*症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病*感染时PCT不会升高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性不会导致其升高。细菌内*素在诱导过程中担任了至关重要的作用。PCT反映了全身炎症反应的活跃程度。影响PCT水平的因素包括被感染器官的大小、类型、细菌的种类。PCT水平的升高出现在严重休克、SIRS、MODS，从肠道释放细胞因子或细菌移位可能引起诱导。需对降钙素原、血培养、C反应多次重复进行化验，明确感染源。根据目前化验结果，考虑该患者目前存在细菌感染。
贾彦明副主任医师（心血管科主任）：心律失常可由各种器质性心血管病、药物中*、电解质和酸碱平衡失调等因素引起，部分心律失常也可因植物神经功能紊乱所致。可分为以下几种类型：①过早搏动，简称早搏，又称期前收缩。是心脏某一部位过早地形成冲动引起的心脏搏动。②心房扑动与心房颤动。心房扑动和心房颤动常见于风湿性心脏病、甲状腺功能亢进、冠心病、心肌病和高血压性心脏病等。③室上性阵发性心动过速。④室性心动过速与心室颤动。室速若不及时治疗可转为心室颤动是最严重的心律失常，需立即进行电除颤转复心律。⑤心动过缓。成人心率低于60次／分称心动过缓，由病态窦房结综合征或房室传导。患者既往心律失常病史10余年，未明确导致心律失常的根本原因。目前该患者病情不稳定，导致心律失常的原因脓*血症不除外，现患者心率偏快可给予美托洛尔降低心室率，暂不考虑复律，待病情稳定后给予相关检查明确心律失常的原因。
牛敬宪主任中医师（脑病一科主任）：脓*血症导致患者乳酸升高，形成高乳酸血症，造成组织灌注不良的表现，毛细血管再灌注能力下降，出现少尿、意识障碍、发热、心率加快、呼吸加快等休克表现，此次患者结合其临床表现及化验指标，不考虑患者此次发病与脑血管病有关，结合患者既往腹泻、便秘病史，考虑与肠道感染有关，积极完善血培养、细菌培养等相关检查，明确感染灶。
付淑丽副主任中医师（内分泌肾病肿瘤科主任）：根据患者甲状腺结果考虑患者为继发性甲状腺功能减退，继发性甲状腺功能减退是由于下丘脑或垂体的病变引起的。下丘脑生成促甲状腺激素释放激素，垂体生成促甲状腺激素，甲状腺生成甲状腺激素（T3、T4)。促甲状腺激素释放激素促进促甲状腺激素的生成，促甲状腺激素促进T3、T4的生成。当下丘脑发生病变，促甲状腺激素释放激素生成减少，引起促甲状腺激素生成亦减少，随后T3、T4生成亦减少；或当垂体发生病变，促甲状腺激素生成减少，引起T3、T4生成减少。因此，当下丘脑或垂体发生病变，最后可以使甲状腺生成甲状腺激素减少，引起甲状腺功能减退。目前患者病情不稳定，甲状腺功能可能受病情影响有所变化，故目前暂不考虑药物治疗，建议病情稳定后，复查甲状腺功能及甲状腺彩超、垂体核磁。
郭潇主治医师（营养科主任）：根据患者病情，予以营养治疗如下：1.肠内高营养治疗暂予低升糖指数型制剂kcal作为起始剂量。2.谷氨酰胺修复肠道粘膜屏障功能。3.为避免镇静药物引起胃内压增高引起呕吐，易少量多餐，每次80-ml,间隔1-2小时，也避免加重心脏负担，食物不宜过冷、过热。4.食物中的水含量与饮水及输液应一并考虑，以适应心脏负荷能力。同时应注意电解质平衡。5.监测患者病情变化及胃肠耐受，逐渐增加到目标喂养量1kcal。营养科随诊。
刘芳主治中医师（医务科副主任）:首先肯定本次多学科会诊的意义十分明确。该患者老年男性，入院10余天前有腹痛腹泻、胆囊炎病史，本次入院后2小时突发发热、血压偏低，心率、呼吸偏快，随后意识模糊等危重症状，实验室检查发现各项指标均异常，提示脓*血症感染性休克。经各位专家认真分析后，考虑胃肠道感染可能性大。该患者腹痛腹泻，入院3天血红蛋白由g/L下降至g/L，血小板-98*/L（感染不除外），血肌酐umol/L，应与溶血尿*症综合征（HUS）相鉴别。结合该患者目前的化验指标和症状，暂不符合该疾病，但也为大家提供了一种新的诊疗思路。HUS是以溶血性贫血、血小板减少及急性肾功能衰竭为特征的一种综合征。本病发生的常见病因之一就是存在感染。目前认为最常见的是产生螺旋细胞*素的大肠埃希菌Ｅ?ｃｏｌｉＯ：Ｈ7,该菌感染后HＵＳ的发生率为2％～7％。患者前驱症状表现为胃肠炎，如发热、腹痛、呕吐及腹泻。可为血性腹泻，类似病*性胃肠炎或溃疡性结肠炎；少数前驱症状为呼吸道感染症状占10％～15％，前驱期持续3～12ｄ（平均7ｄ）。前驱期后经过数日或数周间歇期，随即急性起病，最常见的主诉是黑粪、无尿、少尿或血尿。典型的临床表现包括溶血性贫血、急性肾功能衰竭及出血倾向。患者急性期还可出现各种急性肾功能衰竭的并发症如充血性心力衰竭、肺水肿、高血压脑病、高钾血症、代谢性酸中*等。如何寻找诊断ＨＵＳ的临床线索在本次多学科会诊中分享给大家，拓宽知识面，希望能为日后的临床工作有一定的帮助作用。
王文兰主任中医师（脾胃病科主任）：1.查看病人后考虑患者可能为急性化脓性胆管炎，因为血小板减少考虑可能与脓*性休克、胆管疾病（肝内胆管、胆总管）有关，进一步从影像学判断是否存在胆管疾病；2.根据患者降钙素原及C反应蛋白结果综合分析考虑细菌感染可能性大，血培养、胆汁培养、尿培养、便培养要多次重复进行化验，明确感染源；3.患者年老，且基础疾病多，注意患者血管炎相关疾病；4.保持患者大便通畅，必要时给予乳果糖（40-60ml）通畅腹气，避免肠道感染。
会诊后诊疗方案：1.多次对进行血培养、尿培养、便培养、胆汁培养，积极寻找感染灶；2.进行反复多次痰培养，结核抗体试验，明确脑膜炎的分型。3.继续予抗结核，抗感染及对症治疗。
回访追踪：经治疗8天后患者病情好转，转脾胃病科继续治疗，经治疗患者病情平稳，于-01-15出院。
医院重症监护病区
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