朗读：蔡萍（医院）
房室结的变时性
整体心脏中，变时性功能最明显的是窦房结，其次是房室结。
房室结的变时性和窦房结的变时性有其相似性，也有异同点。窦房结在运动后表现的变时性功能主要受自主神经、儿茶酚胺、静脉回流等因素影响，而这些因素也同时或同样影响着房室结。以心房颤动患者为例，运动后在窦性心律消失的情况下，这些影响因素通过作用于房室结而增加心室率，使心脏在运动时表现出良好的变时性。
但两者的变时性反应很不相同，窦房结的变时性主要表现在自律性的增强，仅在少数有窦房传导阻滞的患者中才通过变传导性提高心率。而房室结却相反，当上述影响因素作用于房室结时，同时影响其自律性和变传导性，而对整个心脏的心率影响而言，房室结变传导性的改变更显著、更重要，其直接决定着心室率，因而房室结的变传导性对心率的影响相当于房室结的变时性功能。
房室结的自主神经支配
房室结内含有起搏的P细胞、移行细胞、浦肯野细胞和普通的心肌细胞。房室结可以分成3个区域：即房结区（AN）、结区（N）和结希区（NH）。
房室结3个区域的划分不是根据细胞和组织解剖学、形态学，而是根据电生理学特点、根据动作电位的类型。在结区，慢钙通道和快钠通道各占80%和20%，两者比值为4∶1，而在房结区和结希区两者各占60%和40%，比值为3∶2（图1-10-8）。显然，钙通道阻滞剂和钠通道阻滞剂作用在房室结的不同部位。
房室结的交感神经和迷走神经的分布和支配十分丰富，其主要接受左胸背侧心交感神经和左侧迷走神经的支配，但神经末梢的分布不均匀，表现为后、侧区域比中、前区域的分布多。迷走神经对房室结的作用主要在结区，作用增强表现为传导减慢，而在房结区或结希区的迷走神经作用较弱。
自主神经对房室结的影响十分复杂，包括房室结本身的功能、交感和迷走神经的相互作用等。
正常时，房室结的递减性传导与心房率呈反比，心房率高于次/分和次/分时房室结将出现生理性的文氏阻滞和2∶1传导。而自主神经的调节可使房室结的递减传导的出现提前或推后。
十分奇怪的是，对于窦房结，交感神经张力增加时，迷走神经对窦房结的抑制作用更为明显，表现为两者同时激活，或称迷走神经的作用被动加强。而对房室结，迷走神经的作用与交感神经张力的变化无关。
2.心房颤动时房室结的变时性功能
早在年，Blumgart报告了心房颤动患者运动时心率的变时性反应，而Knox在年进行了房颤时房室结变时性的先驱性研究。他观察到，21%的房颤患者房室结在运动后初期表现为变时性功能不良，心率处于缓慢状态，随着运动的持续可出现较高的心率反应。还有约32%的患者运动时房室结表现为变时性功能过度，引起了心动过速，其心室率超过预测最大心室率的%，较高的心率可一直延续到运动后的恢复期。
在Knox研究的基础上，年Corbelli等进行了更为深入的研究。研究中，他应用了Wilkoff等最早描述的心率储备和代谢储备间的代谢-变时关系曲线，研究结果发现房颤患者运动后存在几种情况∶
（1）部分受检者全程各级运动时心率都缓慢，约占全组的16%，这些人肯定能从频率应答式起搏器的治疗中获益（图1-10-9）。
图1-10-9房颤伴变时性功能不良的代谢-变时关系曲线
图中虚线系个变时性功能正常者的代谢-变时关系曲线，作为对照，实线为变时性功能低下者的代谢-变时关系曲线（2）部分受检者全程各级运动中，心率表现为心动过速，约占32%（图1-10-10）。
图1-10-10房颤伴变时性功能过度的代谢-变时关系曲线
图中虚线与图1-10-9相同，实线为房颤伴变时性功能过度者的代谢-变时关系曲线，运动后其最高心率超过了预测最大心率值的%（3）约有74%的患者存在运动早期心动过速。
（4）约有32%的患者存在运动后期有不适宜性心动过速。
（5）32%的患者有运动早期心动过速，运动后期心动过缓（图1-10-11）。
图1-10-11房颤伴混合变时性功能不良的代谢-变时关系曲线
图中虚线与图1-10-9相同，实线代表运动早期变时性功能过度，运动后期变时性功能低下，形成混合变时性功能不良（6）另有42%患者仅在运动的某些点有心动过缓。显然，房颤患者运动时有不适宜性心动过速者，应当给予有负性变时作用的药物。但是服用β受体阻滞剂能够改善运动时心动过速，而又能引起休息或睡眠时的心动过缓。另外，运动时心率的下降可使收缩压大幅度下降，氧的摄取下降，使患者的运动耐量下降。相反，对于变时性功能低下的房颤患者应当停用有负性变时作用的药物，例如β受体阻滞剂，但停用后能引起患者休息、运动时发生不适宜性心动过速。因此，希望房颤患者休息和运动后心率都能得到适当控制的愿望有时难以达到。根据临床资料，房颤患者的心脏变时性功能可以分成4型：（1）变时性功能低下型（图1-10-9）。（2）变时性功能过度型（图1-10-10），风湿性心脏瓣膜疾病伴发房颤者多属于此型。（3）变时性功能过度及低下混合型（图1-10-11）。（4）变时性功能正常者（仅占少数）。窦性心律时变时性功能低下者远比变时性功能过度者多见，而房颤患者的情况相反，变时性功能过度者远多于变时性功能低下者（表1-10-3）。3.窦性心律时房室结的变时性功能
窦性心律时房室结的变时性功能研究较少，但在临床中可以见到两种不同类型：
一种是休息或睡眠状态下窦性心律的频率较慢时存在房室传导阻滞，而白天活动后窦性心律频率较快的情况下房室却能1∶1下传。这种情况常见于儿童或年龄偏低的患者，可以认为静息时患者的迷走神经作用明显（或房室结对迷走神经的反应敏感），结果使窦性心率较慢，房室结的传导功能也下降，而运动后交感神经活性增高，窦房结的变时性功能正常，因而窦性心率可增快，房室结的变时性也较好，表现为下传功能改善，两者共同的作用使运动后心率提高。
另一种是窦性频率较慢时房室结传导功能尚好，而窦性频率增快时房室结递减性传导变得明显，属于快频率依赖性房室传导阻滞，这种房室传导阻滞多数属于阻滞型（病理性）阻滞。这种情况多见于年龄较大，而伴有器质性心脏病的患者。
-未完待续-来源：《新概念心电图》第4版主编：郭继鸿北京大学医学出版社点在看，让更多人看见。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇