心律失常治疗十法
作者/奚凤霖
过缓性心律失常，轻证一般可无症状，或症状很轻微，尤其是老年人患者。如心率过于缓慢，可有心悸、眩晕，近似晕厥，活动气短，胸部不适等。其脉象的至数异常，如迟脉（脉率约55次/分以下）多为“阳不胜阴，气血寒”引起，即阳虚阴盛，气血不足之虚证。其脉之更慢者，即病渐入深，有损脉、败脉、夺精脉之分，一息脉动二次为损脉（脉率40次/分以下），一息脉动一次为败脉（脉率16~20次/分）至于夺精脉，迟至两息才脉动一次（脉率仅8~10次/分），此等常为临终脉率，确实已临“脉已无气”境地。所以迟脉最常见为窦性心动过缓，损脉与败脉常在完全性房室传导阻滞或较重的病态窦房结综合征时出现，至于夺精脉几乎仅见于心跳骤停时的极慢的心室性自身节律。过缓性心律脉几乎仅见于心跳骤停时的极慢的心室性自身节律。过缓性心律失常还常伴有脉象的节律异常，如结脉为较慢而不规则间歇的早搏，代脉为较慢而间歇，较有规则的早搏，均主心气不足，或气血瘀滞。此外，还有脉搏体形的异常，如脉促、虚细等。在病理上除阳虚阴盛、气血不足以外，还常夹气滞、血瘀、寒凝、痰浊等。在治疗上，据临床经验，拟定10法。1.益气升清法适用于上气不足、心肺气虚之证。证见眩晕，耳鸣，振摇欲仆或卒然昏厥，并有短气似喘，心悸胸闷等，舌质淡，苔薄，迟脉或损脉。治以益气升清，用升陷汤主之，或加人参、山萸肉，以人参加强益气之功，山萸肉酸收耗散之阴。2.益气温中法适用于宗气不足，脾胃虚寒之证。证见胃腹冷痛，呕恶，泄泻，眩晕，心悸，虚烦劳热，肢体倦怠，四肢不温，舌质淡胖，苔白，脉迟软或损脉，或结脉，或代脉等。治以益气温中，在脾用人参汤，或加桂枝以通阳祛寒；或加附子，名附子理中丸，功能温阳益脾。在胃用*芪建中汤以益气建中，或去*芪加当归，名当归建中汤，兼以养血和血。3.温阳化饮法适用于脾肾阳虚，水饮不运之证。证见胸胁满闷，心悸，眩晕，短气而咳，或腰膝酸软，水肿，尿少，舌淡而紫，苔白滑腻，脉迟而滑等。在脾治用苓桂术甘汤，温化痰饮；在肾治用肾气丸，以温肾化气。4.温经散寒法适用于阳虚不足，外受寒邪之证。证见怕冷肢青，或微发热，头晕，头痛，脉反沉迟等。治以助阳祛寒，用麻*附子细辛汤合*芪建中汤主之，治心动过缓，常能奏效。5.养血温经法适用于阳虚不足，血虚受寒之证。证见面?心悸，头晕目眩，手足逆冷，舌质淡红露底，苔少，脉细而迟等。治以温经散寒，养血通脉，用当归四逆汤主之。若兼呕恶，腹冷，再加吴茱萸、生姜。6.祛瘀理气法适用于瘀血停滞，气郁不舒之证。证见胸胁刺痛，头晕头痛，烦闷，心悸，舌质色紫或有瘀斑，苔薄白，迟脉或损脉，或败脉，或伴结脉，代脉等。治以活血化瘀，理气宽胸，用血府逐瘀汤主之。若气虚血滞者，应补气、活血、通络，用补阳还五汤主之。7.回阳救逆法适用于阴寒内盛，阳气衰微之证。证见四肢逆冷，恶寒蜷卧，或呕吐下利，或大汗亡阳，舌质淡紫，可见损脉、败脉、夺精脉，或伴见屋漏脉、解索脉、虾游脉等，治以回阳救逆，用四逆汤主之。如阳气欲脱在顷刻之间，急加老红参15~30克，名四逆加人参汤；或兼面赤烦躁，用四逆去甘草加葱白4茎，名曰：白通汤，以通阳救逆。如阳气暴脱，上气喘急，大汗肢厥，眩晕心悸，面色苍白或浮红，或卒然晕厥，舌质胖淡，脉细微欲绝者，急宜回阳益气，敛汗固脱，用参附龙牡汤主之，如气阴两虚亡阴亡阳，常合生脉散，以益气养阴，敛汗生脉。8.纳肾敛肺法适用于肺气虚弱，肾气失纳之证。证见上气喘促，胸满痰壅，头目眩晕，四肢厥冷，舌淡苔白，脉细微而涩，或虚肿喘嗽，面色黧黑等。治以温肾纳气，敛肺，定喘，用二味黑锡丹（吞服）合人参蛤蚧散主之。若兼血瘀者，用自拟六紫汤（紫苏子、紫菀、紫沉香、紫丹参、紫石英、紫衣胡桃肉）敛肺、化痰、平喘。9.养心复脉法适用于气血虚损，心动悸，脉结代之证。证见心悸怔忡，脉结、代或解索、虾游等。治以益气护阴，养心复脉，用炙甘草汤主之。自订新方炙甘草汤（炙甘草、桂枝、生姜、人参、丹参、苦参、玉竹、大枣）、建中复脉汤（即新方炙甘草汤加*芪、芍药、饴糖）疗效尚佳。能使脾胃阳气转复，宗气得以贯注心脉，心气旺盛而使心脉复常，此心律失常之“心胃同治”也，对多种心律失常，随症配合治疗多能获效。10.通阳重镇法适用于心阳损耗，痰扰心神之证。证见怔忡，乱搏，气怯，短气，心胸懊恼，甚至躁狂不安，汗出肢冷等。治以通阳复脉，重镇安神，用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。据《药征续编》载，蜀漆、龙骨、牡蛎，均为治动悸之要药，作者试之，常能收效。本文摘自《当代中医证治汇粹》，河北科学技术出版社出版。作者/奚凤霖
漫话心律失常之治疗
冠心病，诸家报导多以活血之法治之，亦有云其为胸痹而以瓜蒌薤白汤加减治之者，余临证验之，除少数患者有效外，多有不效，尤其是合并心律失常者，其效更为鲜见，以炙甘草汤治之，亦仅有少数有效。思之，恐皆违反仲景观其脉证，知犯何逆，随证治之意。
尝治患者于某某，女，42岁，某院内科医生。冠心病，期前收缩，时发心房纤颤2年多。先以西药治之未效，后以中药活血之剂、瓜蒌薤白汤加减，并配合西药仍无效。其脉弦滑结代，症见胸满胸痛，心烦心悸，头晕，苔白。弦脉者肝脉也，滑脉者痰热也，结脉者郁脉也，治应从肝胆论。乃处以小柴胡汤加味：柴胡10克，*芩10克，半夏10克，*参10克，甘草10克，生姜5片，大枣5枚，瓜蒌15克。服药5剂之后，诸症俱减。
后一医又建议云：逍遥散乃舒肝良药，宜改用逍遥散。患者遵其意以该方5剂服之，诸症增剧，不得已，又改用小柴胡加味治之，服药60剂，愈。其后以此法取效者甚多，而不效亦不少。尝治患者郝某某，男，49岁。冠心病，心律失常1年多。中、西药治之均不效。余始以小柴胡汤加味治之，亦不效，细审其脉，弦细而涩，顿然大悟，此乃因肝郁血滞之故耳。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，茯苓10克，甘草10克，生姜3片，薄荷3克，青皮10克。服药7剂，诸症均减，又服药3个多月，共85剂，经多次查心电图：心房纤颤、左束支传导阻滞、T波倒置消失。
心肌炎所致的心律失常可否应用小柴胡汤、逍遥散进行治疗呢？
余宗有是证即可用是药的原则，试用于心肌炎者亦常获效。尝治患者，似某，男，42岁。病*性心肌炎，室性期前收缩，偶发心房纤颤9个多月，先在某院心血管科住院3个多月不效，后又在某院中医科病房住院5个多月仍不效。细审其脉，沉弦而结，时见促象，症见心前区憋闷隐痛，心悸心烦，头晕。证脉合参，诊为肝郁血虚，予逍遥散加味治之。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，甘草10克，生姜4片，薄荷10克，丹参15克，青皮10克。服药4剂，诸症均减，继服30剂，诸症消失，心电图正常。郭某某，女性，25岁，某院护士。病*性心肌炎，频发性室性期前收缩2年。前后在本院住院2年，先用西药，后用中、西药治疗不效。审其症见胸满心悸，口苦咽干，时或恶心欲吐，舌苔白，脉弦滑结代。综合脉症，诊为肝胆气郁，痰热不化。拟小柴胡汤加味：柴胡10克，半夏10克，*芩10克，*参10克，甘草6克，生姜3片，大枣5枚，瓜蒌15克。服药2剂，诸症俱减，服药30剂，诸症消失。
那么是否所有的心律失常都用逍遥散、小柴胡汤呢？回答是否定的。
曾治患者郭某，男，25岁。心肌炎，频发性室性期前收缩2年多。先用西药，后用中、西药配合治之不效。某医诊其心前区憋闷隐痛，时而刺痛，心悸心烦，口苦咽干，纳呆食减，脉弦滑结代，予小柴胡加瓜蒌法6剂不效。邀余视之。云：脉症合参，显系小柴胡加瓜蒌证，然何用之不效呢？
答云：本证除痰郁气结者外，尚有刺痛之瘀血证，非但治气所能奏效，不如改用既入血分，又理气化痰之奔豚汤。处方：川芎10克，当归10克，*芩10克，白芍10克，葛根30克，半夏10克，桑皮15克，生姜3片。服药1剂，果然诸症俱减，继服3个多月而愈。葛某某，男，30岁。心悸时轻时重1年多，某院诊为心肌炎，心房纤颤。前后住院7个多月效果不著。
后请某医以炙甘草汤、天王补心丹治之，2个月后，其症如初，邀余诊治。以逍遥散、小柴胡汤治之近20余日亦不效。细审其症，脉促而细，舌红苔净，其悸尤以心下为甚。此乃肾虚水饮上冲之候。《金匮要略》云：“水在肾，心下悸。”乃处以十味地*汤：生地28克，山药10克，山萸肉10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，附子10克，肉桂10克，元参15克，白芍10克。服药1剂，诸症大减，又服6剂，心悸消失，心电图亦恢复正常。
郑某某，男，64岁。高血压病10年余，高血压性心脏病，心房纤颤2年多。前在某院以西药住院治疗1年多不效，后又至某院以中药养心安神，平肝潜阳与西药配合治疗半年多仍不效。心悸阵作，逆气上冲，头项强痛，翕翕发热者，乃水停心下，心阳不振之证也，宜苓桂术甘汤：茯苓15克，白术10克，桂枝10克，炙甘草10克。服药2剂，诸症大减，继服20剂，诸症消失。
耿某某，女，25岁。甲状腺机能亢进性心脏病，心房纤颤1年多。医先用西药治疗未效，继又配合养心安神药治疗7个多月亦不效。心悸心烦，汗多失眠，烦躁易怒，脉虚而滑数促。综合脉症，诊为气阴俱虚，痰火郁结，拟舒肝化痰泻火以祛邪，益气养阴以扶正。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，人参10克，麦冬10克，五味子10克，半夏10克，陈皮10克，青皮10克，*芩10克，紫菀10克。服药4剂，诸症好转，继服上药3个多月，诸症消失。
某医问：心律失常有没有规律可循呢？答曰：《伤寒》、《金匮》论悸有心动悸、心下悸、脐下悸之分，《伤寒总病论》有动气在脐左、脐右、脐下、脐上之别，《脉经》、《脉诀》有动、促、结、代、迟、涩之脉，仔细研讨之，自可稍事明了，若再参之《温病条辨》、《东垣十书》、《千金》及拙著之《中医内科证治备要》、《中医临床脉诊学》自可更加明了，不再详述。
本文摘自《山西中医》，年第10卷第1期
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