心脏人工机械瓣卡瓣的超声心动图特征
韩建成满婷婷阮燕萍高爽陈倬张烨何怡华
摘要
目的分析心脏人工机械瓣卡瓣患者的临床特点及超声心动图特征。
方法回顾分析69例经手术证实的心脏人工机械瓣卡瓣患者的一般临床资料和超声心动图特征。
结果69例患者中，53.5%的患者症状表现为胸闷，50.7%的患者气短。人工机械瓣为单叶侧倾碟瓣者4例(5.8%)，双叶侧倾碟瓣者65例(94.2%)。卡瓣瓣膜所占比例:二尖瓣47例(68.1%)，主动脉瓣14例(20.3%)，三尖瓣8例(11.6%)。卡瓣瓣膜最大流速范围分别为:二尖瓣(.3±68.9)cm/s，主动脉瓣(.0±77.6)cm/s，三尖瓣(.0±17.0)cm/s。
结论人工机械瓣卡瓣患者临床症状不典型，超声心动图二维能够观察确定是否有瓣膜活动不良，结合频谱多普勒测量流速及压力阶差可以进一步确诊，及时正确诊断有助于进行有效的治疗。
关键词
人工心脏瓣膜超声心动图功能障碍
人工心脏瓣膜能够使血液单向流动，维持心脏正常的血流动力学状态。在过去的半个世纪期间，人工心脏瓣膜置换患者数目万，预计至年每年进行瓣膜置换的患者将高达85万[1]。而且，随着我国老龄化时代的到来，人工心脏瓣膜置换数量亦将逐渐增加。人工机械瓣卡瓣为任何原因引起的机械瓣活动障碍，导致人工机械瓣功能失常，为换瓣术后严重的并发症[2]。本研究对国人人工机械瓣卡瓣的一般临床表现、超声心动图特征及预后进行分析，以期有助于临床医师对病情的判断和超声心动图医师对本病的认识。
资料与方法
1.研究对象
回顾分析6年8月至年8月于我院治疗的人工机械瓣卡瓣患者75例。75例卡瓣患者中，2例于术前因急性心力衰竭而死亡(2.6%)，1例术前进行溶栓治疗，人工机械瓣功能正常，患者顺利出院，3例术前进行溶栓治疗患者症状好转，患者拒绝手术治疗而出院随访，69例进行手术治疗。对69例具有手术结果患者的一般临床资料、超声心动图特征进行分析。
2.观察指标及分组方法
一般临床资料包括:性别、年龄、卡瓣时出现的症状、卡瓣瓣膜的部位、卡瓣的病因。超声心动图观察指标:二维超声观察人工机械瓣的活动情况，卡瓣瓣膜的最大流速和跨瓣压差，卡瓣瓣膜是否存在反流及其程度。分组方法:(1)根据卡瓣瓣膜的部位分组，分析各组之间瓣膜活动情况、最大流速、最大压差以及瓣膜反流程度。(2)根据卡瓣瓣膜病理分组，比较各组之间患者性别、年龄、卡瓣瓣膜所占的比例之间有无统计学差异。
3.统计学方法
应用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以(x珚±s)表示，计数资料以百分比(%)表示。计量资料如果不符合正态性分布，则用四分位间距法表示:P50(P25、P75)。计数资料组间比较采用卡方检验。P0.05认为差异有统计学意义。
结果
１．一般临床资料
69例患者中，男18例(26.0%)，女51例(74.0%)。患者年龄19~74岁，平均(48.5±11.8)岁53.5%的患者症状表现为胸闷，50.7%的患者气短。18%的患者表现为心悸，5%患者表现为不同程度乏力、不能平卧、头晕、腹胀、双下肢水肿、胸疼、咳血、尿少及发热等。另外，有4例患者完全无症状，均为二尖瓣人工机械瓣卡瓣患者。人工机械瓣为单叶侧倾碟瓣者4例(5.8%)，双叶侧倾碟瓣者65例(94.2%)。卡瓣患者各瓣膜所占比例:二尖瓣47例(68.1%)，主动脉瓣14例(20.3%)，三尖瓣8例(11.6%)。69例卡瓣的患者中，其中18例(26.1%)进行了再次人工生物瓣置换51例(73.9%)进行了再次人工机械瓣置换。术后1例因突发心脏骤停死亡，1例由于全心衰竭、肾功能衰竭、重度肺动脉高压死亡;其余患者均顺利出院。
2.超声心动图表现
二维超声心动图显示瓣叶活动度减低57例(82.6%)。其中，二尖瓣显示活动欠佳者40例(66.7%)(图1)，主动脉瓣活动欠佳者10例(17.5%)(图2)，三尖瓣活动欠佳者7例(15.8%)(图3)。连续多普勒测量二尖瓣流速:~cm/s，均值(.3±68.9)cm/s;主动脉瓣流速:~cm/s，均值(.0±77.6)cm/s;三尖瓣流速:~cm/s，均值(±17.0)cm/s。彩色多普勒显示二尖瓣中度及以上反流8例(17.2%)，主动脉瓣中度及以上反流5例(35.7%)，三尖瓣中度以上反流3例(37.5%)。二维观察瓣叶活动情况在各组之间差异无统计学意义(P0.05)。彩色多普勒显示卡瓣瓣膜存在中度及以上反流所占比例在各组之间差异无统计学意义(P0.05)。左室射血分数P50(P25、P75)分别为:二尖瓣组59%(52%、65%);主动脉瓣卡瓣组63%(57%、73%);三尖瓣组66%(58%、69%)。
3.卡瓣的病理所见
卡瓣原因为单纯血栓者28例(40.6%)，血管翳形成者12例(17.4%)，血管翳形成并血栓形成29例(42.0%)。根据病理所见不同，分为三组(表1)。不同病因的卡瓣患者在性别、年龄和卡瓣部位之间无统计学意义。
讨论
对于瓣膜狭窄或关闭不全的患者而言，瓣膜置换或修复不可避免。瓣膜修复技术对于外科医师的手术技巧要求较高，对于瓣膜的条件亦有严格的限制，因此，人工瓣膜置换术仍然在瓣膜疾病的治疗中占有主导地位。虽然CT检查可以评价人工机械瓣的功能[3]，但是由于其放射性辐射缺点，使其无法成为临床应用的常规检查工具，超声心动图对人工机械瓣的评价仍然为临床首选[4]。各种原因引起的人工机械瓣卡瓣为机械瓣术后较为严重的并发症[5]。
机械瓣卡瓣时，患者症状并非特异。常表现为胸闷、活动后气促、下肢水肿以及不能平卧等症状。本研究资料显示，50%左右的患者表现出胸闷、气短。而且，卡瓣患者中女性所占比例偏高，约占74%，与Ma等的研究结果相似。
人工机械瓣卡瓣的原因较多，常见的原因为血栓形成[6]、血管翳形成及赘生物形成所导致的瓣叶活动受限。少见原因为瓣环缝合线线结过长等。术后不规律服用抗凝药物以及停用抗凝药物均为机械瓣术后形成血栓的常见原因。而血管翳形成则与自身组织相容性有关。有报道显示血管翳伴血栓形成占人工机械瓣卡瓣的50%左右[7]，略高于本研究的结果40.6%。而单存血管翳引起的卡瓣占20%左右[8]，与本研究的结果17.4%相近。导致这种差异的原因可能为研究的人群不同，以及患者对术后健康教育的重视不够有关。
二维超声心动图可以观察机械瓣瓣环的位置、瓣叶的活动情况。正常单叶机械瓣的活动角度为60°~75°，双叶侧倾碟瓣的开放角度为78°~90°。对于单叶侧倾碟瓣，应观察单叶瓣的活动角度，以及通过测量跨瓣压差来判断是否有机械瓣功能异常。双叶侧倾碟瓣，除观察瓣叶活动角度以及跨瓣流速及压差之外，还可以通过观察两个瓣叶的活动角度是否对称，进而判断机械瓣的功能。少数情况下，机械瓣可出现不同步开放现象，但仔细观察可见两个瓣叶活动度均为正常，另外，流速一般在正常范围之内。如果双叶侧倾碟瓣的两个瓣叶同时出现功能障碍，则表现为两个瓣叶的活动度下降，结合连续多普勒测量瓣叶的跨瓣流速及压差，判断瓣叶狭窄程度。本研究显示二尖瓣的卡瓣流速为~cm/s，均值(.3±68.9)cm/s;主动脉瓣卡瓣流速为~cm/s，均值(.0±77.6)cm/s;三尖瓣卡瓣流速为~cm/s，均值(±17.0)cm/s，在临床对人工机械瓣的评价具有参考价值。本研究结果与美国超声心动图学会发布的人工机械瓣评价指南基本相近。当出现人工机械瓣患者不匹配时，超声测量的人工机械瓣流速及压差明显升高，此时应仔细观察瓣叶的活动情况，必要时，可通过经食管超声心动图，尤其是实时三维经食管超声进一步确定瓣叶的活动度[9-10]。如果观察到人工机械瓣存在中度及以上的瓣环以内的反流，对诊断心脏人工瓣膜卡瓣具有一定的提示作用。人工机械瓣瓣口流速及压差受多种因素影响。影响主动脉瓣人工机械瓣瓣口流速的常见因素，包括左室腔的大小、左心室的射血分数、严重二尖瓣或三尖瓣反流等。另外亦受心率或心律的影响，此时应在患者平稳状态下测量。
超声鉴别血栓及血管翳形成存在一定困难。血栓常为活动性、中低回声，少数机化血栓呈略高回声，常伴发心腔内的自发显影。血管翳形成回声较高，其内常伴有纤维成分，较固定，活动度低，有时其与缝合环较难鉴别。多层螺旋CT有助于鉴别血栓或血管翳形成，当CT值时，提示为血管翳形成[11]。
本研究的局限性在于样本量尚比较少，而且未设置对照组，无法进行进一步评估人工机械瓣置换术后患者卡瓣的危险因素，亦没有对不同类型和型号的机械瓣进行对比研究。
结论
人工机械瓣卡瓣临床症状不典型，超声心动图及时正确诊断有助于对患者进行及时有效的治疗。二维超声心动图能够观察确定是否有瓣膜活动不良，结合频谱多普勒测量流速及压力阶差进一步确诊。本研究也为我国人工机械瓣的超声定量评价提供参考依据。
参考文献
[1]LANCELLOTTIPP，CHAMBERSJ，EDVARDSENT，etal.Re