心电图的基本知识
1.心脏的特殊传导系统
心脏的传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自前结间束）、房室交界区（房室结、希氏束）、左右束支及普肯耶纤维构成。
心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。
2.心电图各波段组成、命名和正常值
3.心电图测量
心电图记录纸由纵线和横线划分成各为1mm2的小方格。当走纸速度为25mm/s时，每两条纵线间（1mm）表示0.04s（即40ms），当标准电压为1mV=10mm时，两条横线间（1mm）表示0.1mV。
4.牢记一些基本的正常值
助记口诀
①心电图的坐标纸，每大格（粗实线）含有5小格（细虚线），每小格的横格为0.04s，纵格为0.1mV。
②P波正常大小＜3×2.5小格。
③QRS波群正常大小＜3×10/25小格（V1导联为＜3×10小格，V5导联为＜3×25小格）。
④正常RR间距为15~25横格，对应心率为~60次/分。
⑤RR＜15横格（即HR＞次/分），为心动过速。RR＞25横格（即HR＜60次/分），为心动过缓。
心电图的阅读
如果你认真看完这篇讲解，你会豁然开朗，发现心电图的学习其实也不过如此~
1.牢记正常值
复习时，应牢记我们前面反复强调的几个正常值，如P波、QRS波、RR间距（心率）的正常值。
2.牢记考试大纲要求
执业医师要求掌握13种心电图诊断，正常心电图，窦性（窦速、窦缓），房性（房早、房颤），室上速，室性（室早、室速、室颤），传导阻滞（房室传导阻滞、左右束支传导阻滞），心肌（心室肥厚、急性心梗）。
3.判断心律是否整齐
通读各导联心电图，看心律是否整齐。判断方法为同一导联内RR间距是否相等，若RR间距相等，则心律整齐；若RR间距不等，则为心律不齐。
（1）心律整齐包括正常心电图、窦速、窦缓、室上速、心室肥厚、急性心肌梗死、左右束支传导阻滞、一三度房室传导阻滞。
（2）心律不齐包括房性（房早、房颤）、室上速、室性（室早、室速、室颤）、二度房室传导阻滞。
4.选用合适的口诀解题
注意：应用以下口诀解题时，每一题都必须对照心电图图形，将口诀背完。当有阳性发现时，即可作出诊断。口诀背完后，若无阳性发现，才能诊断为正常心电图。
（1）心律整齐者应用口决1解题
口诀一：
小三大五窦速缓，三五之间无异变。一度三度阻滞剂，缺血梗死ST。
P波缺如室上速，心律整齐难不住。
V1和V5区分左和右；V1上为右，V5上为左；宽大是完束，高尖为室肥。
口诀说明：
1)小三大五窦速缓——同一导联RR间距＜3个大格为窦速，RR间距＞5个大格为窦缓。
2)三五之间无异变——同一导联RR间距在3~5个大格之间为正常。
3)一度三度阻滞剂——Ⅰ和Ⅲ度房室传导阻滞常表现为心律整齐，即RR间距相等。
4)缺血梗死ST——心肌缺血常表现为ST段压低，急性心梗常表现为ST段抬高、病理性Q波。
5)P波缺如室上速，心律整齐难不住——室上速常常表现为P波缺如，少数交界性早搏表现为P波倒置。
6）V1和V5区分左和右——区分左、右束支阻滞及左、右心室肥大的右和左，分别看V1和V5导联的QRS波。
7）V1上为右，V5上为左——V1R波向上，为右束支阻滞或右室肥大；V5R波向上，为左束支阻滞或左室肥大。
8）宽大是完束——V1或V5导联的QRS波宽大，R波呈M型，为完全性束支传导阻滞。
9）高尖为室肥——V1或V5导联的R波高尖，为心室肥大。
V1的R波高尖＞1.0mV（2大格）为右心室肥大；V5的R波高尖＞2.5mV（5大格）为左心室肥大。
1
解析：心电图诊断为：正常心电图
①Ⅱ导联RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。
②Ⅱ导联RR=24小格，即4.8大格，RR间距在3~5个大格之间，属于正常范围。其心率=/RR横格数=/24=63次/分。
2
解析：心电图诊断为：窦性心动过速
①Ⅱ导联RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。
②Ⅱ导联RR=13小格，即2.6大格，RR间距＜3个大格，故属于窦性心动过速。其心率=/RR横格数=/13=次/分。
3
解析：心电图诊断为：窦性心动过缓。
①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。
②Ⅱ导联RR=27小格，即5.4大格，RR间距＞5大格，故为窦性心动过缓。
其心率=／RR横格数=/27=56次／分。
4
解析：心电图诊断为：急性下壁心肌梗死。
①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。
②Ⅰ导联RR=17小格，即3.4大格，位于3～5个大格之间，为正常心率。HR=／RR横格数=/17=88次／分。
③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，应诊断为急性下壁心肌梗死。
5
解析：心电图诊断为：急性前间壁心肌梗死。
①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。
②Ⅱ导联RR=17小格(即3.4大格)，为正常心率。HR=/RR横格数=/17=88次／分。
③V1、V2、V3导联ST段抬高，诊断为急性前间壁心肌梗死。
6
解析：心电图诊断为：窦性心动过速。
①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。
②Ⅱ导联RR=13小格(即2.6大格)，RR间距＜3个大格，应诊断为窦性心动过速。HR=/RR横格数=/13=次／分。
(2)室上性心动过速（室上速）
室上速包括房性心动过速和交界性心动过速。若心率很快，则很难从心电图上看到完整清晰的P波，难以区分房速和交界速，故统称为室上速，试题中以这种情况最常见。但在少数情况下，若出现倒置P波，则可确诊为交界性心动过速。
7
解析：心电图诊断为：室上性心动过速。
①同一导联RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。
②Ⅱ导联RR=9小格(即1.8大格)，RR间距＜3大格，应诊断为心动过速。心率(HR)=/RR横格数=/9=次／分。
③各导联未见完整清晰的P波，故应诊断为室上性心动过速。
（3）左、右束支传导阻滞
注意：
①V1和V5导联的R波呈“M型”（即R波顶端“分叉”），为束支传导阻滞的特征表现。
②诊断左束支传导阻滞的依据为——V5导联的R波呈M型+心电轴左偏
诊断右束支传导阻滞的依据为——V1导联的R波呈M型+心电轴右偏
③诊断心电轴偏移——看Ⅰ导联和Ⅲ导联QRS波群的主波方向：若Ⅰ导联向上、Ⅲ导联向下，即“口对口，向左走”，为心电轴左偏；若Ⅰ导联向下，Ⅲ导联向上，即“尖对尖，向右偏”，为心电轴右偏。
④心电轴是否左偏右偏、R波是否呈M型，并不是诊断束支传导阻滞的必要条件。
8
解析：心电图诊断为：左束支传导阻滞。
①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。
②V5导联的QRS波增宽＞0.12s,R波分叉不典型，应诊断为左束支传导阻滞。
9
解析：心电图诊断为：完全性右束支传导阻滞。
①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。
②V1导联的R波分叉呈M型，QRS波时限＞0.12s(3小格)，应诊断为完全性右束支传导阻滞。
（4）左、右心室肥大
注意：
①V5、V1导联的R波高尖，分别为左、右心室肥大的主要诊断依据，心电轴偏移为次要诊断依据。
②诊断心电轴偏移的方法同前。
以上典型左、右心室肥大的诊断标准。若不典型，可参考下列诊断标准进行诊断。
10
解析：心电图诊断为：左心室肥大伴劳损，Ⅰ度房室传导阻滞。
①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。
②V5导联R波为28小格即5.6大格，即V5导联的R波高尖(＞5格)；Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波“口对口，向左走”，提示心电轴左偏；故应考虑左心室肥大。
③V5导联ST段下移，故应考虑合并心肌劳损。
④从Ⅱ导联可见PR间期延长(＞5小格)，无QRS波脱落，故应诊断为Ⅰ度房室传导阻滞。
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解析：心电图诊断为：右心室肥大。
①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。
②V1导联R波为19小格即3.8大格，V1导联R波高尖＞1.0mV(即2大格)。V5导联的R波正常。应诊断为右心室肥大。
（5）心律不齐若同一导联RR间距不等，诊断为心律不齐，则应用口诀2解题。
口诀二：
房早室早瞥一眼，室速室颤怪简单。
房颤P波月亮弯，二度阻滞不难看。
口诀说明：
①房早室早瞥一眼——意思是说房早、室早的诊断非常简单，一眼就可看出，其特点见后。
②室速室颤怪简单——意思是说室速、室颤的诊断非常简单。
③房颤P波月亮弯——房颤的P波被月亮弯弯似的f波（颤动波）所替代。
④二度阻滞不难看——房室传导阻滞的心电图特点详见其后。
（6）房性早搏（房早）房早的主要心电图表现为提早出现的P’波，后跟随QRS波群，多为不完全性代偿间歇，表现为发生早搏的P’P（或RR）间距缩短。P波一般在Ⅱ、V1导联最清楚。
（7）室性早搏（室早）室早的主要心电图表现为提早出现的QRS宽大畸形（宽度＞3小格），常单发。
（8）室性心动过速（室速）主要表现为提早出现的QRS宽大畸形（宽度＞3小格），连续出现3次或3次以上。
（9）心房颤动（房颤）房颤的主要心电图表现为正常窦性P波消失，代之出现的f波（房颤波）大小不等、形态各异，似月亮弯弯的锯齿状；RR间距不等；QRS波群一般不增宽。
（10）心室颤动（室颤）室颤是心跳骤停的先兆，其主要心电图表现为QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不均齐的低小波，频率~次/分。
（11）房室传导阻滞分一度、二度和三度房室传导阻滞，二度传导阻滞又分为Ⅰ型（MorbizⅠ型或Wenckebach现象）、二度Ⅱ型（MorbizⅡ型）、其心电图特点为：
注意：
①PR间期正常值为0.12~0.20s（即3~5小横格），PR间期＞5小横格为PR间期延长。
②PR间期≠PR段，PR间期=P波+PR段。PR间期为P波起点至QRS波群起点的时间。
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解析：心电图诊断为：房性早搏。
①RR间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。
②Ⅱ导联第3、第5个QRS波提前出现，其前有正立的P波。请注意，大多数情况下由于P波很小，很难看清，考试时应仔细辨认，实在看不清楚时可借助QRS波反推P波。本例不能误认为QRS波提前出现而诊断为室早，因为室早的QRS波群一般宽大畸形，而本例正常。
③发生早搏的RR间距较正常RR间距缩短，此为不完全性代偿间歇。
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解析：心电图诊断为：室性早搏。
①RR间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。
②Ⅱ、Ⅲ导联第3个QRS波群宽大畸形、提早出现，前无P波。诊断为室性早搏。
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解析：心电图诊断为：频发室性早搏。
①RR间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。
②多个导联第2、5个QRS波群宽大畸形、提早出现，前无P波，诊断为频发室性早搏。
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解析：心电图诊断为：阵发性室性心动过速。
①宽大畸形的QRS波连续出现3个以上，为室性心动过速的特点。
②本例做心电图当时正处于室速发作期，心电图上表现为RR间距几乎相等。室速一般阵发性发作，假如将该患者心电监测时间延长，则可发现其RR间距不等，心律不齐，因此不能将这种情况误认为心律整齐。
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解析：心电图诊断为：心室颤动例。
①RR间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。
②QRS-T波群消失，波形大小不等，振幅和频率均极不规则。
17
解析：心电图诊断为：心房颤动。
①RR间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。
②P波消失，RR绝对不齐，QRS波不增宽。
18
解析：心电图诊断为：心房颤动。
①RR间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。
②P波消失，RR绝对不齐，QRS波不增宽。
19
解析：心电图诊断为：一度心房传导阻滞。
①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。
②Ⅱ、Ⅲ导联PR间期恒定为0.24s(＞0.20s,即5小横格)，每个P波后紧跟QRS波，无QRS波脱落。
20
解析：心电图诊断为：二度Ⅰ型房室传导阻滞(文氏阻滞)。
①RR间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。
②PR间期进行性延长，直至第6个P波(箭头所指)后脱落1个QRS波群，循环往复。
21
解析：心电图诊断为：二度Ⅱ型房室传导阻滞(莫氏阻滞)。
①RR间距不等，故本例心律不齐，选用口诀2解题。
②Ⅱ导联中，4个箭头所指的P波，其中第1、3个P波未下传，其后无QRS波，第2、4个箭头所指的P波各下传1个QRS波，呈2:1房室阻滞。下传搏动的PR间期正常。
22
解析：心电图诊断为：三度房室传导阻滞。
①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。
②P波与QRS波无关，呈“夫妻离婚”状态。
本文章部分内容摘自《贺银成国家临床执业及助理医师资格考试实践技能应试指南》
总策划：李平
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文字编辑：李婷玉李智
排版编辑：张誉丹
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