一
急性心包炎举例病例1患者，男性，30岁，自诉胸痛2天。其发病2天、3天、5天的心电图如图1所示。
图1.该30岁男性的心电图。
图像解析
图1A，发病2天，I、II、aVF、aVL、V2~V6导联ST段弓背向下抬高0.1~0.4mV，aVR导联ST段压低，T波均直立。图1B，发病3天，各导联ST段恢复到等位线，T波出现倒置。图1C，发病5天，各导联ST段回到等位线，T波倒置。以上图形符合急性心包炎的心电图特征。
鉴别诊断
急性心肌梗死：无心梗时ST段成面分布的特征，并且是ST段弓背向下抬高。
病例2患者，男性，21岁，胸闷、气短2月余，不能平卧，伴咳嗽、腹胀、上下肢水肿。超声心动图提示心包积液。
图2.该21岁男性的心电图。
图像解析
窦性心动过速、肢体导联QRS波群低电压，ST段压低，T波倒置。以上图形符合心包积液的心电图特征。
二
急性心包炎心电图表现急性心包炎的心电图改变分为两个阶段，早期特征为多数导联ST段抬高，T波直立；进展到急性心包炎的第二个阶段，ST段恢复等位线后，出现广泛的T波倒置（图1、图2）。
1.PR段的变化
PR段的变化是急性心包炎的一个主要表现。出现在心包炎的早期，一般出现在ST段抬高期或ST段降至基线、而T波尚未倒置之前。除aVR和V1导联外，其他所有导联的PR段均呈下移，aVR导联PR段可抬高，提示包膜下心房肌受损。
2.ST-T改变
广泛性ST段抬高为急性心包炎的特征性心电图改变。除面向心室腔的导联aVR出现ST段下移外，所有面向心外膜的导联均出现ST段抬高。ST段抬高呈斜直形或弓形，凹面向上，一般不超过0.4~0.5mV。经数日至数周后ST段下降、回落到基线，T波变为低平或倒置，持续数周至数月后可逐渐恢复正常。
3.QRS波群低电压
急性心包炎若不并发心包积液，QRS波群电压正常；若伴发心包积液，由于电流短路，QRS波群电压通常降低。大量渗液时可见QRS波群电交替，甚至完全性电交替。
电交替指来自同一起搏点的心电图形态或电压甚至极性呈交替性变化。心房、心室除极和复极的各波段，如P波、QRS波群、ST段、T波、U波等均可能发生电交替。出现于单个或数个波/段的分别称为单纯性电交替或复合性电交替，如出现于全部波或段的称为完全性电交替，高度提示心脏压塞。
4.多吴病理性Q波，无QT间期延长。
5.常有窦性心动过速。
三
急性心包炎主要鉴别诊断（一）急性心肌梗死
1.本病的ST段抬高分布广泛，可见于除V1、aVR之外的多数导联，而急性心梗ST段抬高多局限于数个相关的导联。
2.本病的ST段呈斜直形或弓形，凹面向上，而急性心梗的ST段抬高呈弓背向上。
3.本病的ST段抬高程度较轻，一般不超过0.4~0.5mV，而急性心梗的ST段抬高常可高达1.0mV以上，甚至呈单向曲线。
4.本病ST段抬高的导联多出现PR段下移，aVR导联出现PR段抬高，而急性心梗较少出现PR段偏移。
5.本病无异常Q波，可能出现QRS波群低电压，而急性心梗通常出现异常Q波，也可以出现R波振幅降低。
6.本病的ST段降至基线后，T波方转为倒置，且倒置的程度较浅，而急性心梗抬高的ST段尚未降至基线之前，T波即可转到倒置，倒置程度较深。
（二）早期复极综合征1.ST段抬高无动态变化，可多年稳定不变。
2.ST段抬高的导联T波高大直立。
3.R波降支与抬高的ST段连接部位之间可见到J波。
四
缩窄性心包炎举例患者，男性，15岁，双下肢水肿1年，有心包积液病史，曾反复抽取心包积液。超声心动图提示缩窄性心包炎，双心房扩大。
图3.该15岁男性的心电图。
图像解析
心房扑动，肢体导联QRS波群低电压，电交替，电轴右偏。以上图形符合缩窄性心包炎的心电图特征。
五
缩窄性心包炎心电图表现缩窄性心包炎的心电图通常存在异常，但这些异常多为非特异性，应慎重考虑缩窄性心包炎的诊断（图3）。
1.P波改变和房性心律失常
P波增宽，出现切迹，有时酷似二尖瓣型P波。13%~23%的患者有房性心律失常，出现房颤或房扑；房性心律失常中75%为房颤。
2.各导联QRS波群低电压
产生低电压的原因不一定是由于心包积液，也可能是与心肌本身发生萎缩有关。
3.T波异常
T波低平、切迹或倒置出现在多数导联，为慢性缩窄性心包炎最常见的心电图表现。
4.QRS波群电轴右偏
电轴右偏可能为右心室肥大、心脏转位或扭曲所致。
5.可出现电交替。
来源
方丕华、杨跃进主编《阜外心电图图谱》。
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