多种常用药物可能导致或加重不同类型的心律失常，包括缓慢性心律失常、心房颤动/心房扑动、房性心动过速、房室结折返性心动过速、单形性室性心动过速和Brugada综合征。
本文主要对新发表的年美国心脏协会（AHA）药物性心律失常的科学声明进行解读。
1.药物性缓慢性心律失常
缓慢性心律失常分为窦房结功能障碍和房室阻滞。抑制窦房结功能的药物可导致窦性心动过缓(心率60次/分)、窦性停搏或窦性静止。当通过房室结和希氏-浦肯野系统的冲动传导受到抑制或房室结不应期延长时，就会发生房室阻滞。
表1可能导致或加重窦性心动过缓或房室阻滞的药物
交感神经系统抑制剂(β受体阻滞剂)或副交感神经系统兴奋剂(新斯的明、吡啶斯的明)可以抑制窦房结自律性。部分可能导致或加重窦性心动过缓或房室阻滞的药物见表1。
2.药物性室上性心律失常
2.1心房颤动/心房扑动
部分可能诱发或加重心房颤动/心房扑动（AF/AFL）的药物见表2，包括心血管药物、酒精、兴奋剂、抗肿瘤药物和免疫调节剂等。
药物诱发房颤的机制因不同药物而不同。许多兴奋剂通过激活儿茶酚胺能受体发挥作用，导致β-受体兴奋、心房有效不应期缩短、环磷酸腺苷(CAMP)、细胞内钙超载、心房自律性升高和肺静脉异位除极。腺苷缩短心房有效不应期，促进肺静脉异位除极。
表2可能诱发或加重心房颤动/心房扑动（AF/AFL）的药物
2.2房性心动过速
房性心动过速（AT）发生机制包括自律性增强、触发活动或微折返。AT可以是局灶性、起源于某一心房部位，P波为单一形态，也可能起源于多个心房部分，P波呈不同形态。
可导致AT的药物包括儿茶酚胺兴奋剂，如β受体激动剂或磷酸二酯酶抑制剂。血清茶碱浓度高于20μg/mL时AT(包括多源性AT)风险增加。地高辛中*可导致阵发性房室阻滞。
2.3房室结折返性心动过速
人群中室上性心动过速的总患病率为2.29/千人，其中约60%为房室结折返性心动过速（AVNRT）。药物导致的AVNRT病例比例不详。
据报道可触发AVNRT的药物包括兴奋剂（咖啡因等）、支气管扩张剂（沙丁胺醇、茶碱等）、袢利尿剂、皮质类固醇等，其中一些药物如茶碱已不再广泛使用，而咖啡因等仍被广泛使用。
3.药物性室性心律失常
3.1单形性室性心动过速
单形室性心动过速（单形VT）可以是特发性的，但经常发生在潜在结构性心脏病患者中，偶尔由药物诱发，机制包括激活或抑制心肌钠通道、细胞内钙超载、刺激心肌β2受体和诱导冠脉缺血。
IC类抗心律失常药物(如氟卡胺、普罗帕酮)可以通过有效抑制钠通道增加患者VT的死亡率。细胞内钙超载发生在地高辛(Na+-K+-ATP泵抑制剂)和茶碱(磷酸二酯酶抑制剂)中*的患者，导致后除极和心室异位(触发活动)，从而导致室性心动过速。其他机制还包括与腺苷和潘生丁相关的冠脉窃血；以及药物引起的冠状动脉血管痉挛、心肌炎或心肌病而继发心律失常。
3.2Brugada综合征
药物诱导的Brugada综合征是指虽然可能存在遗传背景，治疗前心电图正常，使用某些药物后出现Brugada心电图形态。药物性Brugada综合征可解释为影响心室钠电流(最常见)、钾电流或钙电流。
可导致Brugada综合征的药物包括抗心律失常药（普鲁卡因胺、普罗帕酮等）、三环类抗抑郁药、镇痛药（丙泊酚等）及其他（如酒精、可卡因、克塞平）等。
3.3尖端扭转性室性心动过速
尖端扭转性室性心动过速（TdP）可能是遗传的(先天性长QT综合征)，也可能是获得性的，药物因素最常见。目前，仍有多种药物可能诱发TdP，其中包括麻醉剂（丙泊酚等）、抗生素（阿奇霉素、环丙沙星、克拉霉素等）、抗肿瘤药（三氧化二砷、奥沙利铂等）、抗精神病药（氯丙嗪、舒必利等）、抗疟药（氯喹等）、阿片激动剂（美沙酮等）。
药物引起TdP主要是通过抑制延迟整流钾电流(Ikr)的快速成分，导致动作电位时程延长，并增加对早期后除极的敏感性，通过2相折返触发TdP。多非替德、伊布利特、d-索他洛尔、硫唑嗪和红霉素等药物通过增加晚期电流(INa-L)延长心室动作电位时程，其中，部分药物作用可能与对磷脂酰肌醇3-激酶途径的影响有关。
用于治疗新冠肺炎的羟氯喹或氯喹相关TdP具体发生率尚不清楚，但已有报道称羟氯喹联合阿奇霉素治疗新冠肺炎可能导致TdP风险增加。此外，其他建议用于治疗新冠肺炎患者的药物，如洛匹那韦/利托那韦，可能会延长QT间期，可能增加TdP风险。
4.QT间期缩短
短QT综合征是一种罕见的先天性通道病，与SCD风险增加相关。除非绝对必要，应避免短QT综合征患者使用缩短QT的药物。
缩短QT间期的药物包括抗癫痫药物(扑米酮、拉莫三嗪、苯妥英和鲁非酰胺)、洋地*苷、IB类抗心律失常药物(利多卡因、美西律)和钾通道调节剂，如吡那地尔、左克罗卡林和尼可地尔。
5.总结
某些药物导致心律失常的机制明确，但是另一些药物导致心律失常的机制还不清楚。一些药物性心律失常已经明确其危险因素。控制危险因素对于降低药物性心律失常风险十分重要。对于无法控制危险因素但需要应用可能导致心律失常药物的患者，应加强心电图和其他监测手段，有助于早期发现和治疗。药物性心律失常的处理包括停用致心律失常药物和按照特定指南进行治疗。如果药物过量，可能需要靶向解*方案。对临床医生来说，认识致心律失常药物和药物性心律失常至关重要。
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