室上性心动过速（简称“室上速”）是临床上常见的快速性心律失常。根据发作时心电图RR间期的特点，室上速可分为规则心动过速（包括窄QRS波心动过速和宽QRS波心动过速）和不规则心动过速。如何进行宽QRS波心动过速的鉴别诊断和管理？近日发布的《室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识（）》给出解答。
宽QRS波心动过速的定义
宽QRS波心动过速指频率超过次/min，QRS时限ms的心动过速。
宽QRS波心动过速的机制包括室速（80%）、室上速伴差异性传导（15%）及室上速通过房室旁路前传（5%）。
在临床上，准确识别室速非常关键，由于误诊导致用治疗室上速的药物来治疗室速可能对患者造成损害。因此需要强调的是，对于所有宽QRS波心动过速，首先应默认诊断为室速，直到证实其不是为止。
以下情况需要和室速进行鉴别：
①室上速伴束支阻滞。束支阻滞可以既往就存在，也可以是心动过速时新发的频率依赖束支阻滞。临床常见的是合并右束支传导阻滞(RBBB)，因为右束支的不应期较长。
②室上速通过房室旁路前向传导。此类患者同时存在预激综合征。心动过速时，既可以发生经房室旁路前传，经房室结逆传的逆向AVRT，也可以是其他室上速，如房颤、房速或房扑经旁路前传激动心室。
③由于药物或电解质紊乱导致室上速时QRS波变宽。ⅠA类和ⅠC类抗心律失常药可导致剂量依赖的传导减慢，而Ⅲ类抗心律失常药可导致希浦系统的不应期延长比心室肌不应期延长更明显，这些都可能导致室上速时不典型束支阻滞形态而类似室速。
④起搏器介导的无休止循环心动过速和伪差，也可以类似室速。
根据心电图如何鉴别宽QRS波心动过速？
如果窦律时的12导联心电图上QRS波形态与心动过速发作时QRS波形态一致，则通常不可能为室速。但是束支折返性室速和高位室间隔起源的室速出口接近于传导系统，故心动过速发作时QRS波形态与窦律时相似。
1.房室分离
心动过速时心电图上记录到房室分离或心室夺获/融合波，都是诊断室速的关键线索。有时房室分离很难识别，因为P波通常埋藏在宽QRS波和T波里。P波在下壁导联或在改良的胸前导联（Lewis导联）上表现可能更清楚一些。
P波与QRS波关系为1:1或P波数多于QRS波数大多是室上速。AVNRT虽然可以是2:1房室传导，但比较少见。尽管≤50%的室速患者可见室房逆向传导，即1:1的室房关系是可能的，但多数室速发作时，其QRS波数多于P波数。
2.QRS时限
呈RBBB形态的QRS时限ms，或呈左束支传导阻滞（LBBB）形态的QRS时限ms均提示室速。但这一标准对鉴别室速和某些特殊类型的室上速没有帮助，例如合并房室旁路前传或者使用了大量抗心律失常药物时QRS时限也显著增加。
3.QRS波额面电轴
由于室速的起源点或者折返环的出口通常位于正常希浦系统之外，所以常合并显著的额面电轴偏移。而室上速伴有差异性传导时，QRS波的额面电轴通常在-60°~+°。因此，宽QRS波心动过速时，如额面电轴极度偏移（-90°~±°）强烈提示室速。
4.胸前导联QRS波的同向性
胸前导联QRS波形态呈负向同向性，即V1~V6导联所有QRS波均呈单相波且波峰向下时几乎可以确定室速的诊断。胸前导联QRS波形态呈正向同向性者多数是室速，但少数也可能是利用左后或左侧房室旁路前传的室上速/房速。
图1宽QRS波心动过速心电图
A：旁路前传房室折返性心动过速；B：胸前导联正向同向性室速；3C：胸前导联负向同向性室速
表1宽QRS波心动过速时倾向于室性心动过速诊断的心电图表现
5.胸前导联呈RBBB形态
V1导联
典型RBBB时，V1导联QRS波起始部有一个小的r波（由于高位间隔的最初激动从间隔左心室面向右心室面除极所致），因此，整体形态可以表现为rSR′、rSr′或rR′型。
室速时，由于心室激动的主波阵面是从左心室向右心室方向传导，因此距离右心室最近的右胸导联（V1或V2导联）常会呈现更为显著的R波（单相R波、Rsr′、双向qR或宽R40ms）。
此外，部分室速患者的V1导联呈现双峰R波（即M型），但如果左峰高于右峰，也往往提示室速。如果右峰高于左峰则提示室上速合并差异性传导，但此时并不除外室速。
V6导联
典型RBBB时由于只有右心室除极方向背离V6导联，而右心室质量远小于左心室，故V6导联虽可见S波，但R:S比值1。
室速时，不仅所有右心室，还包括一部分左心室的除极方向背离V6导联，导致V6导联的QRS波常呈现R:S比值1（rS和QS型）。V1导联呈RBBB形态且V6导联R:S比值1亦可见于室上速伴差异性传导，但几率很低。
分支型室速和室上速伴双分支阻滞（RBBB和左前分支阻滞）常较难区分，在这种情况下提示室上速的特征包括QRS时限ms，V1导联起始向量正常，aVR导联全部负向QRS波以及V6导联R/S1等。
6.胸前导联呈LBBB形态
V1导联
宽R波，S波前支伴有切迹以及延迟S波的最低点，都强烈提示室速。
V6导联
典型LBBB时，左胸导联记录不到q波或Q波。因此当V6导联出现任何Q或呈QS波时，高度提示室速可能。
值得注意的是，在宽QRS波心动过速时用于鉴别室速和室上速的流程图很多，但也都有其局限性。因此，在临床上更推荐集成这些流程中的关键鉴别指标以获得更高的诊断准确性。
此外，可采用一些电生理技术和操作用来诊断宽QRS波心动过速。
在急性期该如何处理宽QRS波心动过速？
如果心动过速发作时QRS时限ms，可能是室速或室上速伴心室内差异性传导或旁路前传的逆向型AVRT。无论哪种类型的患者，均应先评估患者的血流动力学状态。
图2规则宽QRS波心动过速的急诊处理流程
1.血流动力学不稳定
血流动力学不稳定的患者推荐同步直流电复律（ⅠB）。
2.血流动力学稳定
推荐在心动过速时行12导联心电图（ⅠC）；
推荐进行迷走神经刺激（ⅠC）；
如果刺激迷走神经方法无效和静息心电图上没有预激，应当考虑使用腺苷（ⅡaC）；
如果迷走神经操作和腺苷无效，应考虑静脉应用普鲁卡因胺（ⅡaB）；
如果迷走神经操作和腺苷失败，可考虑静脉应用胺碘酮（ⅡbB）；
如果迷走神经操作和腺苷失败，可考虑静脉应用普罗帕酮（ⅡbC）；
考虑到颈动脉按摩、按压眼球可能造成的伤害，不推荐使用（ⅢB）；
如果药物不能复律或控制心动过速，推荐同步直流电复律（ⅠB）；
对未知病因的宽QRS波心动过速，不推荐使用维拉帕米（ⅢB）；
当药物治疗无效或有禁忌时，可考虑食管调搏（ⅡbC）。
医脉通编译自：中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识()[J].中华心律失常学杂志.；26(3)：-.