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者按
近几年，国内外室性心律失常相关指南层出不穷。针对年欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）、亚太心脏节律学会（APHRS）联合发布的《室性心律失常专家共识》，年欧洲心脏病学会(ESC)年会上公布的新版《室性心律失常(VA)管理和心原性猝死(SCD)预防指南》，以及年中华医学会心电生理和起搏分会室性心律失常工作委员会撰写的《室性心律失常中国专家共识》，医院王祖禄教授对这些最新共识中的室性心律失常治疗的重要内容，与广大同道进行深入解读。
室性心律失常病因分类及诊治
室性心律失常包括室性早搏、非持续性与持续性心动过速、心室扑动及心室颤动。常见病因包括：一、特发性，大概占10%-20%。二、缺血性心脏病。三、其他结构性心脏病。①先心病：尤法洛四联症术后；②心肌病：ARVC/扩张性心肌病/肥厚性心肌病/心室致密化不全等。四、遗传性致心律失常疾病。①离子通道病；②心肌病：ARVC/肥厚性心肌病。
由于室性心律失常的危险分层和预后判断较为复杂,因此,基础性心脏疾病的诊疗十分重要。很多快速型室性心律失常是心肌缺血导致，首先，要查看室性心律失常发作时心电图及临床病史有无心绞痛、气短，有无SCD、早发心脏病家族史。其次，查看有无可纠正的原因，比如药物、电解质、胸部外伤。最后，针对相应的病人进行进一步检查：ECG、心脏超声、48h-Holter、运动实验、SCA、药物激发试验、EPS、CMR/CT、心肌活检、信号平均心电图、TOE等。
无论患者是否存在器质性心脏病，
β-阻滞剂均是安全有效的治疗药物
在药物治疗方面，指南指出，目前大家熟知的三类用于治疗室性心律失常的抗心律失常药物，除了β-阻滞剂可以安全、有效地抑制室性心律失常，减少SCD，其他常用的抗心律失常药物不宜作为一线治疗药物。胺碘酮的效果相对中性，多个研究显示，其与安慰剂相比没有明显生存获益，反而会增加心功能III级患者的死亡率，并且长期使用胺碘酮还将引起药物不良反应。植入ICD后，反复室性心律失常发作导致ICD频繁放电，可以使用β-阻滞剂联合胺碘酮作为除颤风暴一线治疗。IC类药物不推荐用于冠心病猝死预防和心梗后患者。
非抗心律失常药物治疗方面，首先，低钾、低镁应及时补充电解质其他药物治疗，其次，ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂可用于治疗伴有左室功能障碍的患者，抗血小板药物可以降低SCD发生，他汀类药物可能减少高危患者中知名VAs的发生率。
普及“1.5级预防”，植入预防性ICD
关于器械治疗方面，可植入心脏转复除颤器（ICD）可作为SCD和室性心律失常的二级预防。心梗或其他器质性心脏病，NYHA心功能II~III级，左室射血分数（LVEF）≤35%的患者作为一级预防。目前在国内，提出一、二级预防之间的“1.5级预防”，即EF≤35%伴有以下任意一条：1.非持续性室速；2.频发室性早搏；3.EF25%；4.近似晕厥或晕厥。该类患者植入预防性ICD获益会更大。此外，皮下ICD植入更为简单方便，而公共场所除颤器（AED）以及可穿戴式心脏转复除颤器在国内目前推广较少。
不论室速还是室颤都应今早除颤
目前持续性室速的紧急治疗建议：1.院内应尽早除颤；2.最大能量除颤；3.对植入ICD患者，胸壁除颤电极板位置最好远离ICD发生器8cm以上；4.室性心动过速（VT）伴低血压但清醒的患者，复律前应立即给予静脉镇静；5.血流动力学稳定的宽QRS心动过速患者，电复律应为一线治疗；6.血流动力学稳定的QRS心动过速患者，应完成12导联ECG。
成功消融对患者预后有较大影响
近年来标测和消融的器械、技术、方法均有很多进展，如解剖基质标测和消融、消融能力及压力导管的改进、心内膜和心外膜同时消融以及循环支持辅助下经导管消融等，对患者的消融及其预后都有较大影响。
综合评估，给患者最适合的治疗
归纳近年来的指南，室性心律失常治疗策略中，ICD植入是主线，无论是ICD的一级预防，或是二级预防，我们都需要筛选患者，通过药物治疗、导管消融，避免患者VT/VF复发后猝死，使患者能够提高生活质量并延长寿命。
王祖禄
医学博士。医院全*心血管病研究所副所长，心血管内科副主任、主任医师，博士生导师。现任中国医师协会心律学分会副主任委员，中国医师协会心血管内科分会副总干事和心律失常专业委员会主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会委员，中国心律协会副主任委员，全*心血管内科专业委员会副主任委员，辽宁心电生理和起搏分会现任主任委员。主要专长于心律失常诊治。
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