VAS-CHINA
近年来室性心律失常的非药物治疗进展迅速，但也有其局限性。而无论是从卫生经济学、治疗效果，还是在医疗资源配置上，药物治疗仍然是室性心律失常的基本治疗措施，其地位不可动摇。
在年2月18日举行的第九届全国室性心律失常专题会议中，大会主席南京医院曹克将教授贴合临床实际，同参会医师讨论了在室性心律失常治疗中如何规范应用抗心律失常药物的问题。
抗心律失常药物本身的局限性①目前临床上治疗室性心律失常的Ⅰ～Ⅳ类抗心律失常药物治疗效果不令人满意。
②不能根治室性心律失常。
③多数有明显的心脏和／或心脏外副作用，尤其长期应用。
④除β受体阻滞剂外，AAD并不能降低死亡率（尤其是心梗后慢性心衰患者），也不能作为SCD的一级预防药物。
抗心律失常药物的分类Ⅰ类：奎尼丁、普鲁卡因酰胺，副作用较大；恩卡尼、氟卡尼，CAST-Ⅰ研究发现其药物组死亡率明显高于安慰剂组；普罗帕酮，适用于SVT、VAS、AF，有消化道不良反应、传导阻滞、致心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降。
Ⅱ类：β受体阻滞剂，适用于室上性与室性心律失常。不良反应有心动过缓、传导阻滞、低血压、疲劳、支气管癌或哮喘、外周血管阻力增加、糖与脂代谢紊乱。
Ⅲ类：胺碘酮，适用范围广，尤其AF和VAS，不良反应有心脏外副作用、肺间质纤维化、角膜色素沉淀、甲亢或减退、肝功能异常；心脏外副作用主要为窦性心动过缓、传导阻滞、Tdp。索他洛尔与新Ⅲ类，适用范围类似胺碘酮，不良反应为延长QT间期，诱发Tdp；新Ⅲ类Tdp发生率高，可达7％。
Ⅳ类：维拉帕米，适用于特发性室性心律失常，不良反应为负性肌力作用明显、低血压、传导阻滞。
抗心律失常药物治疗的考虑胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选。在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药物。
未达到ICD治疗标准的VAS患者，β受体阻滞剂是一线治疗，若负荷量无效，可在监视副作用下试用胺碘酮或索他洛尔。反复发作的VT/VF并频繁ICD放电的患者，需加用抗心律失常药物，和／或射频消融控制复发VAS或ICD放电。
抗心律失常药物应用不规范问题①抗心律失常药物应用过度。对于无症状、无结构性心脏病、无心功能不全、低负荷的特发性室早患者长期给予大剂量副作用较大的抗心律失常药物，如胺碘酮等。或对于上述患者的非持续性室速给予两种或两种以上的抗心律失常药物。
②应用抗心律失常药物剂量过大或过小。过高估计患者室性心律失常的风险，给予超大剂量的抗心律失常药物，如普罗帕酮＞mg／天。或每天的维持剂量明显＜治疗剂量，如胺碘酮mg／隔日。有窦房结功能异常和房室传导功能障碍的患者给予大剂量抗心律失常药物，导致不良后果。
③忽视或过度担心抗心律失常药物的副作用。如持续性室性心律失常给予胺碘酮，幼儿和儿童PVC患者给予胺碘酮，或过度担心其副作用拒绝应用胺碘酮。
④应用时不考虑患者的基础心脏病和心功能状态。如缺血性心脏病应用ⅠC类药物，心衰患者使用维拉帕米、索他洛尔、普罗帕酮，Brugada综合征患者应用普罗帕酮，LQTS患者应用延长QT间期的Ⅲ类抗心律失常药物。
⑤联合应用抗心律失常药物不规范。难治性室性心律失常往往需抗心律失常药物的联合应用，联合的原则为非同类联合，作用机制不同的药物联合，但有的临床医师将同类药物联合。三种以上心律失常药物联合应用会导致副作用增加，甚至严重后果。
室性心律失常的规范化治疗国内外相关学会制订的各种“室性心律失常治疗指南与专家共识”是规范化治疗的指南，临床医师应遵照相关指南与专家共识，结合病情，个体化处理室性心律失常。
最后，曹克将教授向与会专家、代表介绍了室性心律失常中国专家共识中室性心律失常药物治疗的相关内容。《门诊》杂志将为您带来后续跟踪报道。
END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜《门诊》杂志官方