讲者：吴建
单位：医院麻醉科
嗜铬细胞瘤患者由于围术期内分泌及循环的急剧变化，给麻醉处理带来较大困难，尤其是术前未发现而术中才明确诊断的患者，术前未经过充分的准备，麻醉的危险性更大。今日给大家分享一例隐匿细胞瘤麻醉管理的病例，希望大家能有所收获。
病例摘要
患者，男性，36岁，cm，约85kg。诊断：1.右肾上腺肿瘤。2.高血压病。3.Ⅱ型糖尿病。4.高血脂症。拟在腹腔镜下行“右肾上腺肿瘤切除术”。反复头痛1年余，无大汗、心悸，血压/mmHg。
电子计算机断层扫描（CT）：右侧肾上腺结节状增粗，并在右侧肾脏内前上方见一类圆形结节状，形态规则，边界清楚，大小约28mm×30mm×34mm，增强扫描病灶呈不均匀明显强化，见少许斑点状低密度影。考虑：右肾上腺肿瘤。
心脏超声：室间隔12mm；二尖瓣：E峰0.68m/s，A峰0.77m/s，左室舒张功能欠佳，射血分数（EF）60%。
心电图：未见异常。
实验室检查：血糖（GLU）15.6mmol/L，皮质醇正常，儿茶酚胺24小时尿17-及尿17酮尿大致正常。
麻醉管理
一、术前准备
1.术前评估分析
临床表现：（1）持续性或阵发性高血压，85%以上患者血压/mmHg。（2）代谢紊乱，葡萄糖（Glucose）15.6mmol/L。（3）三联征：头痛（70%~90%），大汗（55%~75%），心悸（50%~70%）。
术前检查：（1）常规检查：血细胞比容（Hct）44.7%，GLU15.6mmol/L。（2）儿茶酚胺相关检查（定性）：皮质醇正常，儿茶酚胺24小时尿17-及尿17酮尿大致正常。（3）血浆脑钠尿肽（BNP）：肌钙蛋白，疑多发内分泌腺肿瘤，查甲状腺、甲状旁腺超声及功能检查。
影像学检查：（1）胸腹腔和盆腔CT：右肾上腺肿瘤。（2）碘—间碘苄胍（I-MIBG）显像未查。（3）超声心动图，室间隔12mm，左室舒张功能欠佳。
2.实际麻醉前评估
患者诉头痛，出现高血压、高血糖，无直立性低血压。CT示：右肾上腺肿瘤，血和尿儿茶酚胺及其代谢产物无异常。
术前疑似嗜铬细胞瘤，围术期风险包括：围术期血流动力学不稳定、高血压危象、恶性心律失常、多器官功能衰竭等致死性并发症。
3.术前管理
处理原则：（1）a-肾上腺素能受体阻滞剂。（2）恢复血管内容量。（3）器官受累情况评估。（4）治疗心律失常。
治疔目标：（1）有体位性低血压者，血压和心率应达标。坐位血压应低于/80mmHg；立位收缩压高于90mmHg；坐位心率60~70次/min；立位心率70~80次/min。（3）血管扩张，血容量恢复，Hct降低，体重增加等。（4）高代谢、糖代谢异常改善。
治疗措施：（1）口服甲磺酸多沙唑嗪2mg，每天两次。（2）静脉滴注乳酸林格氏液（R-L）ml，每天三次。（3）口服立普妥20mg。（４）给予胰岛素６U，一周后拟行手术。
术前一天的情况：（1）血压：坐位/82mmHg，立位/74mmHg。（2）心电图：窦性心律，80次/min。（3）Hct39%（入院44.7%）。（4）Glucose：10.2mmol/L（入院15.6mmol/L）。（5）心肌酶、肝、肾生化，胸片无异常（血浆脑钠尿肽、肌钙蛋白未查）。
二、术中管理
1.麻醉方式择全身麻醉气管内插管
入室前指尖GLU8.7mmol/L，入室血压/90mmHg，心电监护：窦性心律85次/分，局麻下行左桡动脉置管测压。
2.术中监测
血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳、体温；有创动脉血压监测；CVP监测（全麻后行右侧颈内静脉置管）；动脉血气分析；血糖测定、尿量监测。
3.术中血流动力学的调控
麻醉诱导：（1）右美托咪定g+生理盐水48ml或泵注8ml/h。（2）舒芬太尼10g间断静脉注射，15分钟用量80g。（3）静脉注射丙泊酚mg。（4）静脉注射顺阿曲库铵20mg。（5）静脉注射0.5%利多卡因18ml。（6）可视软镜引导7.5F气管插管成功。（7）插管前后血压和心率的变化处理插管前：血压/80mmHg，心率76次/分。插管后：血压/mmHg，心率96次/分。处理：硝普钠50mg+5%葡萄糖50ml/泵注2ml/h。5分钟后：血压/86mmHg，心率97次/分，停硝普钠。
手术相关因素：（1）体位。（2）切皮：麻醉足够深。（3）气腹：腹压增高可压迫肿瘤。（4）探查：使用血管活性药物。（5）肿瘤切除后：密切低血压及容量。
术中监测指标
手术相关时间点监测指标
4.术中液体治疗
（1）静脉推注硝酸甘油0.5mg/（kg·min）。（2）同时输注琥珀酰明胶ml。（3）从入室至出室历时分钟。
术中入量ml：琥珀酰明胶ml，R-L0ml，0.9%氯化钠ml，5%Glucoseml。
术中出量ml：失血量10ml，尿量ml。
5.术中可能发生风险预案
高血压危象：血压超过原水平的1/3或收缩压超过33.3kPa，给予酚妥拉明10mg+5%葡萄糖ml静滴。
低血压：（1）去甲肾上腺素12mg+生理盐水至50ml泵注。（2）甲强龙80mg+生理盐水ml静滴。（3）亚甲蓝80mg+5%葡萄糖ml静滴。
心律失常：（1）窦性心动过速：艾司洛尔0.5mg/kg静脉滴注。②室性心动过速：利多卡因1mg/kg静脉滴注。
低血糖：肿瘤切除后，监测血糖。目标：8~10mmol/L。
三、术后管理
1.术后转入ICU
（1）实时监测动脉血压、电解质及血糖。
（2）术后镇痛：0.5%罗哌卡因40ml切口局部浸润。
（3）注意观察有无脑血管意外。
2.第二天转普通病房。
3.第五天出院。
门诊：患者诉无头痛，测量血压、血糖正常。
小结
一、确诊延迟
术前未行碘—间碘苄胍（I-MIBG）检查。
二、监测项目的局限性
1.实施的监测：血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳、体温、血糖测定、尿量监测、有创动脉血压监测以及CVP监测。
2.未能实施的监测：经食管超声心动图、监测置入肺动脉导管评估容量及心室收缩功能，有助于早期诊断心肌缺血，即时监测心输出量（CO）。
三、有条件的情况下应严格执行指南
1.术前充分准备
（1）指标达到相关的标准：血压、心率、心电图、Hct、GLU。
（2）风险预案周全：高血压危象、低血压、心律失常。
四、医院多学科形成的共识
1.凡是肾上腺肿瘤的手术，都按嗜铬细胞瘤围术期管理相关指南执行。
2.术前评估：高血压伴血糖高患者，查肾上腺超声/CT，进一步查碘—间碘苄胍（I-MIBG），排除嗜铬细胞瘤。
来源：中华医学会第27次全国麻醉年会
围术期医学论坛（zhwsyxlt）