曹克将.中国室性心律失常治疗发展历史与展望[J].中华心律失常学杂志,,24(01):10-13.DOI:10./cma.j.issn.-..01.
1．中国室性心律失常治疗发展史
室性心律失常在临床上十分常见，包括室性早搏（室早）、室性心动过速（室速）、心室扑动（室扑）、心室颤动（室颤）。室性心律失常多发生于诊断明确的结构性心脏病和离子通道病患者，但在心脏正常的人群也并非少见。室性心律失常患者临床表现差异很大，可以无症状，也可能有明确的心悸或黑蒙，甚至心脏性猝死。室性心律失常的发生机制包括正常自律性增加、异常自律性、由早期与晚期后除极引起的触发活动和折返[1-2]。室性心律失常对人们的健康危害极大，医院华伟与张澍等的调查研究表明，我国心脏性猝死发生率为41.84/10万人，若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为54.4万人/年[3]。室性心律失常的治疗措施包括药物治疗和非药物治疗两类。尽管非药物治疗方法近年来发展迅速，但从经济学、治疗效果、以及医疗资源配置上，室性心律失常的药物治疗地位仍然不可动摇。我国常用的抗心律失常药物包括β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、维拉帕米、利多卡因、索他洛尔和胺碘酮等。尽管β受体阻滞剂对于室性心律失常的抑制效果并不好[4]，但因不良反应低，因此在我国应用较为广泛。普罗帕酮于20世纪80年代初由德国引进中国市场，常被应用于治疗室早和非持续性室速患者。索他洛尔可明显延长QT间期，国内一些医生与患者因过度担心该药的致心律失常作用而应用谨慎，导致进口的索他洛尔退出中国市场。胺碘酮自20世纪70年代末引进我国以来[5]，虽然有明确的心外不良反应，由于其具有广谱抗心律失常作用，目前仍是室性心律失常尤其是致命性室性心律失常的主要治疗药物。中医中药是我国的宝贵财富，在室性心律失常的治疗中中药可能发挥着一定的作用。—年开展的"参松养心胶囊心律失常抑制试验（SS-CAT）"、—年的"参松养心胶囊治疗轻中度心功能不良合并频发室早研究"和—年的"参松养心胶囊治疗窦性心动过缓合并症状性室早研究"均为随机、双盲、对照的多中心临床研究[6-8]。3项研究结果显示，参松养心胶囊可有效控制无或有结构性心脏病患者的室早，尤其对于心力衰竭合并室早和窦性心动过缓合并症状性室早的患者，参松养心胶囊不仅可有效减少室早负荷，且可改善心功能和有限度地提升窦性心动过缓患者的心室率。我国应用器械治疗室性心律失常始于年，该年4医院（现为医院）心内科蒋文平与汪康平等与心外科合作为1例扩张型心肌病患者经胸手术植入了中国第1台植入型心律转复除颤器（ICD）[9]。年医院华伟首次报道经静脉植入ICD治疗恶性室性心律失常[10]。自此，医院相继开展了该项技术，且植入例数呈逐年增加趋势。中国大陆近2年每年约有例以上患者接受了ICD治疗。我国人口众多，与欧美发达国家相比，我国接受ICD的治疗率仍然很低。全皮下ICD（S-ICD）于年在我国开始临床应用，华伟与张澍等于当年的12月23日为1例三尖瓣下移伴狭窄和关闭不全行瓣膜置换治疗的患者植入了S-ICD[11]。据有关信息表明，全国目前有多例患者接受了S-ICD治疗。可穿戴式除颤器（WCD）是提供短期体外自动除颤功能的可穿戴装置，毋需手术植入，方便移除。临床上主要用于有高心脏性猝死风险，但短期内无ICD植入适应证，或有适应证但短期内不能新植入或更换ICD的患者。年6月28日，医院心律失常中心率先在国内将WCD应用于临床[12]。至今国内超过60例的患者短期接受了WCD治疗。我国应用导管消融技术治疗室性心律失常开始于年。陈湛和张英川[13]当时采用导管电灼治疗持续性室速患者4例，包括风湿性心脏病和室壁瘤患者，2例消融获得了成功。年杨延宗等[14]报道应用射频导管消融成功治疗5例特发性室速。年医院报道的例资料显示，特发性室速消融成功率达90.2%[15]。与特发性室性心律失常不同，结构性心脏病室性心律失常导管消融的成功率较低。三维标测技术的临床应用提高了结构性心脏病室性心律失常成功率。在亚太地区，我国是应用非接触标测系统指导心律失常导管消融较早的国家。目前国内能开展室性心医院大多应用电解剖标测系统或非接触标测系统[16-21]。接受ICD治疗后合并室性心律失常电风暴患者导管消融是重要的辅助治疗措施，国内有些心脏中心对于ICD术后室性心律失常电风暴患者采取基质消融和/或心外膜消融，获得了较好的效果[22]。在亚太地区我国是应用磁导航技术指导射频消融治疗室性心律失常最早的国家，南京医院的资料显示，磁导航指导右心室流出室早与室速的消融治疗，其疗效与常规消融技术相似，但X线曝光时间短[23]。近年来的研究证实，交感神经激活在室性心律失常及其电风暴的发生中起重要作用，采用肾动脉消融方法去交感神经有助于减少室性心律失常及其电风暴发作[24]。Jiang等[25]对ICD、抗心律失常药物和导管消融联合治疗无效的难治性室速和电风暴患者试用肾动脉消融，取得了一定的疗效。2．中国室性心律失常治疗展望
不同病因、不同类型的室性心律失常对人们的危害程度不同，其治疗策略也不相同。遵照相关指南，对室性心律失常进行科学的危险分层，以确定治疗方案十分必要。值得指出的是，在我国有部分室性心律失常患者的治疗存在不规范现象，如无症状且低负荷的室早患者长期给予胺碘酮治疗等；人们对心脏性猝死的危害认识不足，有些非心血管专业和非心律失常专业的医生对ICD在心脏性猝死的一级和二级预防中的意义了解不够。因此，广泛解读室性心律失常治疗指南和专家共识，根据室性心律失常的危险分层确定治疗策略，规范化治疗宣传与培训非常重要。在中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）与中国医师协会心律学专业委员会（CSA）大力支持下，室性心律失常工作委员会组织国内有关专家，于年编写了国内首部《室性心律失常中国专家共识》（《共识》）。为了保证指南的先进性，该版指南目前正在由编写专家组升级更新。期望更新版的《共识》所推荐的建议有助于促进室性心律失常的防治在中国更趋规范化。自年起由CSPE、CSA与南京医院共同主办的"全国室性心律失常专题会议"至今已举办了十一届，该学术会议已成为参会者与国内外知名专家交流的良好平台，对于提高我国室性心律失常的诊断与治疗水平起到了有益的推动作用。随着标测技术的不断发展，室性心律失常导管消融的成功率逐步提高，适应证不断扩大，相关指南或专家共识推荐级别提升[26-29]。然而在我国室性心律失常的导管消融治疗技术有待提高，尤其是对于结构性心脏病患者室性心律失常的导管消融，需加强学习与培训。室速是心脏性猝死的主要原因，室速的导管消融是在有丰富消融手术经验的心脏中心进行，在这些中心优化患者来源和转诊患者及其重要。为此，欧美一些国家建立了第三方室速消融转诊中心和区域性转诊中心网，称为"室速网"。这有利于患者转入心脏消融中心，以便早期得到消融治疗。有些第三方室速消融转诊中心还建立起了"室速监测单位"，以监测转运过程中的室速患者[29]。毋容置疑，"室速网"和"室速监测单位"的建立有助于室速患者的治疗，降低病死率。我国是否需要建立"室速网"和"室速监测单位"，值得探讨。与欧美发达国家相比，我国在室性心律失常发生机制的探索和临床研究方面有不小的差距。可喜的是由张澍教授牵头的国际多中心研究——心脏性猝死的1.5级预防研究（ImproveSCAclinicaltrial），证实心脏性猝死ICD的1.5级预防可进一步降低病死率[30]。然而这样的临床研究在中国太少了。我们不仅要加强探索室性心律失常的发生机制，也要多组织全国性的多中心、随机、对照的临床试验和注册研究。室性心律失常可发生在年轻患者，但更常见于老年患者。随着生活水平的提高，中国人口老龄化趋势明显，室性心律失常的患病率在不断增加，对人们的危害性也越来越大。因此，我们应该加强室性心律失常基础与临床研究力度，提高我国室性心律失常的防治能力，降低室性心律失常患者的病死率。摘要、参考文献略
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